Не отобразилась форма расчета стоимости? Переходи по ссылке

Не отобразилась форма расчета стоимости? Переходи по ссылке

Автореферат на тему «Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода)»

Актуальность исследования. За последние десятилетия в соответствии с нарастающим вниманием общества к субъективному благополучию и качеству жизни человека понимание природы соматических заболеваний и подходы к их лечению и реабилитации все больше смещаются от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины (Ташлыков В. А., 1986; Кудрявцев И.А, 1991, 1999; Незнанов Н. Г., 1994; Кабанов М. М., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю. А., 2000; Крылов В. И., 2000; Незнанов Н. Г., Крылов В. И., 2000; Смулевич А.Б., 1999, 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Кулаков С. А., 2003; Engel G. L., 1991; Frommer J., 1994; Helene B., 2000).

Помощь в написании автореферата

Эта современная научная модель утверждает как органическое единство биологических, психологических и социальных уровней системы человека, так и постоянную опосредованность связи  биологического  и  социального  через психику и поведение человека.

Ревматоидный артрит (РА) как наиболее распространенное аутоиммунное заболевание с неизвестной или гипотетической этиологией и непредсказуемыми эффектами лечения (Сигидин Я. А., Лукина Г. В., 2001; Lee D. M., 2001), часто рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства и представляет особый интерес с точки зрения биопсихосоциальных концепций (Ananth J., 1989; Levitan H.L., 1989; Poulsen A., 1991). Несмотря на то, что психосоматические, психологические и психопатологические аспекты РА изучаются многие годы, до настоящего времени остаются спорными вопросы, касающиеся психосоциальных предшественников этого заболевания и его психосоциальных последствий. Накопившийся в мировой литературе объем теоретических и клинических доказательств влияния психосоциальных факторов на этиологию, патогенез и течение РА до сих пор не стал достоянием отечественной медицинской психологии, практической ревматологии и реабилитологии. Отсутствуют сравнительные исследования эффективности разных психотерапевтических подходов в реабилитации больных РА. Актуальность данного исследования обусловлена также недостаточной разработанностью в отечественных исследованиях методологических подходов к изучению эффективности психотерапии в реабилитации больных с психосоматическими расстройствами, с учетом комплекса биологических, психических и социальных факторов.

Целью настоящего исследования явилось изучение нарушений непсихотического характера у больных РА и разработка методов их психотерапии в системе реабилитации.

Задачи исследования:

  1. Исследовать характер, причины и распространенность психических нарушений при РА.
  2. Изучить субъективную потребность больных РА в психологической помощи на основе исследования их ожиданий в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб.
  3. Выявить биопсихосоциальные связи при РА на основе исследования психологических особенностей больных и ряда клинико-биологических характеристик.
  4. Обосновать необходимость психологического вмешательства для комплексной системы реабилитации больных РА на основе биопсихосоциальной модели.
  5. Определить основные мишени психотерапии в реабилитации больных РА.
  6. Оценить динамику объективных характеристик психического и соматического статуса больных РА в зависимости от активности участия больных в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.
  7. Проанализировать динамику психологических оценок и клинико-лабораторных показателей в зависимости от активности участия больных РА в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.
  8. Указать субъективные оценки эффективности психотерапии в зависимости от активности участия больных в психологической реабилитации.
  9. Сравнить общие и избирательные эффекты психотерапии.
  10. Установить биологические, психологические и социальные предикторы эффективности психотерапии в реабилитации больных РА.

Научная новизна исследования. Впервые в рамках методологии биопсихосоциальных концепций медицины изучена роль взаимодействия и взаимовлияния биологических, психологических и социальных факторов в генезе и реабилитационой динамике при РА. В рамках проспективного контролируемого исследования установлены психологические особенности больных РА, выявлены биопсихосоциальные связи и их динамика на протяжении психотерапии и после ее завершения. Впервые описаны формы расстройств адаптации и специфических расстройств личности у больных РА, изучены специфические для РА психосоматические синдромы. Избирательные эффекты форм и методов психотерапии впервые исследованы в процессе комплексного и контролируемого сравнительного исследования.

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость психотерапии в системе комплексной реабилитации больных РА, определены основные мишени психотерапии, выработаны рекомендации по условиям организации и методам психотерапевтического вмешательства. Установлена принципиальная эффективность психотерапии в улучшении качества жизни больных РА. Определена избирательная эффективность различных психотерапевтических подходов в позитивном изменении связанных с РА психологических особенностей, психопатологических состояний, а также субъективных и объективных оценок соматического состояния больных РА. Обозначены как пути психопрофилактики психических расстройств, осложняющих течение РА, так и возможности благоприятного психопрофилактического влияния на физическое самочувствие и течение заболевания. Разработана принципиальная система исследования и психологической реабилитации психосоматического расстройства, которая может быть экстраполирована на другие формы психосоматических расстройств.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 11 — в рецензируемых научных журналах и изданиях, указанных ВАК. Разработанные в исследовании новые методологические подходы внедряются в практическую работу врачей-психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников амбулаторного медико-психологического центра, врачей-ревматологов, клинических психологов и психотерапевтов соматического стационара и амбулатории, а также в научные проекты в области психотерапии и ревматологии. Методология и материалы исследования используются в учебных программах курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Уральской государственной медицинской академии. С целью оптимизации обучения врачей психотерапии были разработаны методы супервизии, включенные в виде главы в учебное пособие.

Апробация работы: Материалы исследования были представлены на ежегодных съездах и конференциях Российской психотерапевтической ассоциации в 1995 – 2001 гг., Первой международной конференции по позитивной психотерапии в 1997 г., Всероссийской конференции с международным участием по практической ревматологии в 2000 г., Российской конференции «Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения» в 2001 г., III съезде ревматологов в 2001 г., на ежегодных научно-практических конференциях Уральской государственной медицинской академии и регионального общества психиатров.

Объем и структура диссертации. Материал изложен на ___ страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, заключения и выводов. Приложения содержат образцы используемого в исследовании инструментария, клинические иллюстрации, описания методов психотерапии, 107 таблиц, 26 рисунков и список литературы, включающий 1270 библиографических источников (173 отечественных и 1097 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Генез и течение РА находятся под влиянием комплекса взаимосвязанных и взаимовлияющих биологических, психологических и социальных факторов, следовательно, комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при РА должен включать психологические и психосоциальные воздействия.
  2. Психические нарушения при РА ухудшают качество жизни пациентов и течение основного заболевания.
  3. Существуют специфические психологические предпосылки манифестации и рецидивирования РА, которые должны являться мишенями психотерапии для снижения стресс-уязвимости и улучшения целостной, биопсихосоциальной адаптации больных РА.
  4. Психотерапия в реабилитации больных РА сопровождается позитивными психическими, соматическими и социальными эффектами, специфика и выраженность которых определяется адекватным выбором форм и методов психотерапии, а также активностью участия больных в психотерапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование, основанное на методологических подходах биопсихосоциальных концепций медицины, проводилось с 1993 по 2000 гг. в 2 этапа:

  1. I. Сравнительное изучение исходного биопсихосоциального статуса пациенток с РА.
  2. II. Изучение динамики биопсихосоциального статуса пациенток с РА от начала курса психотерапии.

На I этапе (до начала психотерапии) проведено контролируемое клинико-психологическое исследование выборки из 305 женщин. Основную группу представили 134 пациентки с достоверным диагнозом РА (по критериям ACR 1988 г.) в возрасте 18 – 69 лет (средний возраст 46,51±1,54 г.), с продолжительностью заболевания от 2-х мес до 47 лет (в среднем 8,94±3,12 г.), с 0 — II – III степенью функциональной недостаточности суставов (ФНС), обследованных в стационаре (ревматологическое отделение ГКБ № 6 г. Екатеринбурга). В контрольную группу включена 171 женщина без РА от 18 до 60 лет (средний возраст 46,84±1,85 г., группа сопоставима по возрасту с основной: t=1,64, р=0,05), из них 72 соматически и психически здоровых женщины (педагоги, врачи–курсанты факультета повышения квалификации и последипломной подготовки), 34 соматически и психически здоровых женщины, исследованные при подготовке к различным косметическим операциям в ОКБ  № 1 г. Екатеринбурга, 35 соматически здоровых женщин с пограничными психическими расстройствами, исследованных в Областной клинике неврозов; 30 больных остеоартрозом, исследованных в ревматологическом отделении ГКБ № 6.

В основной группе преобладали лица зрелого возраста с высшим и средним специальным образованием, почти половина из них работали, более половины нетрудоспособных были инвалидами 2-й группы. Около 1/3 женщин с РА были одиноки — потеряли мужа или состояли в разводе.

Из медицинской документации было очевидно, что у подавляющего большинства исследованных больных РА течение соматического заболевания носило классический (медленно-прогрессирующий) характер (76,9%), а степень активности воспалительного процесса и ФНС была преимущественно умеренной. Половина больных страдали РА не более 5 лет. У 41% больных был выявлен серопозитивный вариант РА, и у 19,4% диагнозу РА сопутствовали другие соматические заболевания, преимущественно, желудочно-кишечная патология, осложняющая длительное лечение противовоспалительными препаратами. В связи с хроническим характером РА всем больным после выписки ревматологами предписывалось постоянное медикаментозное лечение в индивидуально подобранных дозах противовоспалительными и базисными препаратами разных классов.

В амбулаторном медико-психологическом центре 89 больных РА были исследованы клинико-психологически. Клиническая оценка производилась психиатром-психотерапевтом и независимым экспертом-психиатром: оценивались субъективные жалобы больных, стиль их предъявления, психический статус и анамнез, мотивация на психотерапию и ожидания от нее. Диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10. Первое интервью было составлено автором работы в соответствии с рекомендациями, разработанными для консультативной психиатрии в общей клинике, и заполнялось психиатром при первой встрече с пациенткой.

Психологическое исследование женщин основной и контрольной групп проводилось автором работы и клиническим психологом медико-психологического центра. Для сравнительного психологического исследования использован Репертуарный тест ролевых конструктов (Реп–тест, РТ), методика Розенцвейга (МР), тест выбора цвета (тест Люшера, ТЛ), алекситимические шкалы MMPI-A, TAS-R и SSPS-R (русскоязычные версии, адаптированные автором), Шкалы оценки нарушений и затруднений (ОНЗ) (модифицированная шкала Шихана), а также специально разработанные автором Шкалы субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) и Опросник «Отношение к лечению» для оценки степени нонкомплайенса.

На II этапе (экспериментальном) проводилась комплексная психотерапия 89 больных РА, давших добровольное согласие на участие в реабилитационной программе после предварительного информирования о методах и целях психотерапевтического вмешательства. Средний возраст группы экспериментального исследования (89 больных РА) составил 44,8±1,39 г. (от 20 до 58 лет).

Психотерапия осуществлялась бригадой специалистов: психотерапевтом, клиническим психологом и социальным работником (психолог и социальный работник подготовлены автором к работе с соматическими пациентами на рабочем месте), 85% сессий психотерапии проведены автором работы. Пациентки распределялись в порядке последовательного поступления по разным формам психотерапии: индивидуальная (ИП) — получали все больные РА (100%), групповая (ГП) — 67% больных и семейная (СП) — 14%, а также по моделям психотерапии (терапевтические программы). Терапевтические программы были выделены после процедуры квалификации сессий по стенограммам — всего удалось квалифицировать 79% сессий (остальные оказались недостаточно дифференцированными). В преимущественно раскрывающей индивидуальной психотерапии (РИП) участвовали 35% больных, в преимущественно суппортивной (поддерживающей) индивидуальной психотерапии (СИП) — 44% больных, в преимущественно когнитивно-поведенческой групповой терапии (КПГ) — 11%, и в преимущественно психодраме (ПД) — 10%.

Продолжительность сессий ИП и СП была стандартной (55 мин и 1,5 часа соответственно), а продолжительность сессий ГП составляла от 1,0 до 3,5 часов, поэтому итоговый подсчет групповых сессий и общего количества сессий осуществлялся в часах. Фиксированных границ завершения курса в данном исследовании не определялось. Всего в пределах экспериментального периода было проведено 4629 часов психотерапии: 1958 сессий ИП, 2581 часа ГП и 63 сессии СП.

Поскольку в динамике часть пациенток исследовалась неоднократно, то общее количество оценок превышало по некоторым позициям количество больных. Оценки экспертов (психиатра — от 1 до 4 баллов и ревматолога — от 1 до 5 баллов) в динамическом ряду разделялись на «максимальные» из достигнутых (означали «скорость» достижения максимально возможного для каждой пациентки эффекта при психотерапии) и «последние» из достигнутых (означали способность удерживать достигнутый результат психотерапии к завершению курса или в катамнезе). Средние экспертные оценки каждой больной высчитывались из суммы всех полученных оценок от начала реабилитации.

Фиксированного срока для исследований в динамике психотерапии / в катамнезе не устанавливалось, поскольку исходы психотерапии понимались как относительно постоянные изменения, без четкой границы между процессом и исходом. Измерения эффектов производились как у продолжающих курс психотерапии, так и условно завершивших курс (санкционированное прерывание), а также у «выпавших» из курса. При исследовании эффектов психотерапии отмечалось общее количество психотерапевтических часов и сессий психотерапии каждой используемой формы и модели, частота психотерапевтических сессий в неделю (интенсивность психотерапии), сроки удержания в психотерапии («раннее выпадение» — после 1-й сессии, «позднее выпадение» – после 2-й и до 10-й сессии), сроки несанкционированных прерываний курса психотерапии.

Для сравнительного исследования эффектов психотерапии в реабилитации использованы 4 контрольных плана (табл. 1): 1-й представлял сравнение группы больных РА, получающих наряду со стандартным медикаментозным лечением психотерапевтическую помощь (основная группа), и группы больных РА, получающих только стандартное медикаментозное лечение, но не психотерапию (контроль); 2-й план представлял лонгитюдное исследование группы больных в курсе психотерапии и после его завершения – динамики их психического статуса, соматического статуса, результатов психологических исследований от базовой линии (до начала психотерапии) до окончания срока наблюдения; 3-й и 4-й контрольные планы позволяли исследовать эффекты регулярности и интенсивности психотерапевтического воздействия, эффектов каждого вида психотерапии относительно других.

Статистическая обработка. Сложность модели эксперимента потребовала продолжительных сроков исследования, а также последовательной формализации данных для введения в базу компьютерного статистического пакета. С целью изучения вклада исходных характеристик состояния пациентов в обоснование необходимости психотерапии / в эффекты психотерапии, а также вклада характеристик динамики состояния пациентов / характеристик психотерапевтического процесса в эффекты психотерапии, выполнялись серии последовательных корреляционных анализов (посредством статистических операций пакета  Vortex 5.1/ Vortex 6.0,  на основе коэффициентов корреляции V Крамера и F Юла с оценкой значимости по χ² Пирсона).

Таблица 1. Контрольные планы для исследования эффектов психотерапии в реабилитации

Для больших выборок, когда суммарный объем двух совокупностей был больше 30 (Девятко И.Ф., 1998), статистические различия между средними величинами рассчитывались на основе t-критерия Стьюдента. Статистические различия между интервальными значениями определялись  на основе вычисления стандартной ошибки для дихотомической переменной (S bin).

Нужна помощь в написании автореферата?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Базовое клиническое исследование

Cубъективная потребность больных РА в медико-психологической помощи исследовалась посредством первого интервью на основе изучения ожиданий больных в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб. Установлено, что 66% больных РА демонстрировали эмоциональные мотивы участия в психотерапии (в изолированном и смешанном вариантах), и 69% выявляли психо- и социоцентрированные ожидания от психологической помощи (изолированно и в сочетаниях). Таким образом, более половины пациенток РА были мотивированы на получение психологической помощи преимущественно эмоциональными причинами, а их ожидания от подобной помощи не расходились с реальными возможностями и терапевтической ориентацией современных методов психотерапии.

Корреляционный анализ показал, что ни соматический, ни психический статус больных РА не определяли типов субъективной мотивации больных РА на получение психологической помощи (p>0,05). Значимо (p<0,01, p<0,05) ассоциированные с мотивами и ожиданиями больных такие психологические факторы, как «депрессивное» самовосприятие, ощущение эмоционального дискомфорта и собственной незначимости, аутоагрессивные тенденции и высокая социальная нормативность, указывают терапевтические мишени, на которые должно быть направлено психотерапевтическое вмешательство.

В то же время, обнаружилось существенное расхождение между высокой субъективной потребностью в психологической помощи, выявленной при исследовании субъективных ожиданий больных РА, и низкой активностью предъявления ими субъективных жалоб.

Найденное расхождение предполагает «необращаемость» больных РА за необходимой им психологической помощью в силу субъективных препятствий к ее активному поиску и подтверждается мнением других исследователей (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999), что у психосоматических пациентов мотивация на получение психологической помощи не находится в прямой зависимости от реальной потребности в ней.

Субъективные жалобы больных РА были скудны и однообразны — преимущественно на типичные физические симптомы РА, при этом пациентки с РА не склонны были драматизировать даже серьезные, соматические симптомы и не придавали им большого значения. Таким образом, жалобы этих пациенток являлись не только субъективным показателем состояния здоровья, но и показателем способности больных выразить страдание и предъявлять его с целью найти и получить помощь, внимание и поддержку.

Было отмечено, что наличие жалоб на боли в суставах значимо  (p<0,01, p<0,05) связано с такими психологическими характеристиками как самосочувствующее отношение, стремление к социальной общности и ориентация на социальную желательность для компенсации чувства покинутости и одиночества, низкая конфликтность и снижение аутоагрессивных тенденций, склонность приспособиться, но не с характеристиками соматического статуса и самочувствия (p>0,05). Наиболее высокие оценки интенсивности суставной боли обнаруживали пациентки с органическим эмоционально-лабильным расстройством, с дистимической симптоматикой и межличностными проблемами. Множественные значимые корреляции с психосоциальными переменными выводили суставную боль из ряда «чисто физических» симптомов РА. Существенное влияние психосоциальных факторов на предъявления соматических жалоб больными РА обосновывает включение в группу возможных мишеней психотерапии также когнитивные компоненты, связанные с самооценками соматического статуса (то есть, самочувствие больных РА).

Отмечен значимый (p<0,01, p<0,05) вклад психосоциальных факторов в генез жалоб как традиционно реактивных / невротических, так и традиционно соматогенных / органических. Таким образом, в той или иной мере, биопсихосоциальными по происхождению оказались все жалобы на психический дискомфорт, кроме депрессивных, для которых соматический генез подтвердить не удалось (p>0,05).

Каждая шестая пациентка с РА предъявляла жалобы на межличностные проблемы. Наиболее насыщенными депрессивными и тревожными переживаниями были жалобы на отсутствие помощи и теплой поддержки со стороны близких, но также и на зависимость от их помощи. Группа пациенток с наличием межличностных проблем отличалась значимо более благополучным соматическим состоянием (p<0,05), но и значимо низкой субъективной оценкой своего соматического статуса (p<0,05). В анамнезе этих больных обнаружились свидетельства интенсивного психотравмирующего опыта, а в психологическом портрете — косвенные указания на «вторичную выгодность» болезни (например, чаще других давали пессимистичный прогноз относительно собственной жизни без заболевания, высказывали наиболее низкие субъективные установки на борьбу с болезнью).

Психические расстройства в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 выявлены у 65% больных РА. Преобладали расстройства адаптации (43,8%), более трети больных имели органические психические расстройства (38,2%) и кроме того четверть — специфические расстройства личности (24,7%).

Полученные при корреляционном анализе данные указывали на многофакторный (биопсихосоциальный) генез психических нарушений у больных РА, с преобладанием вклада соматогенных и иатрогенных влияний при органических расстройствах и психогенных — при адаптационных и личностных (p<0,01, p<0,05) расстройствах. Высокая распространенность в выборке больных РА психических нарушений, преимущественно, пограничного ранга, предполагает прямые показания к психотерапии (особенно с учетом массивной медикаментозной нагрузки и соматических иатрогенных осложнений).

Среди адаптационных расстройств (АР) значительно преобладала пролонгированная депрессивная реакция (ПДР) — 22,5%, реже отмечались смешанные тревожно-депрессивные реакции (СТД) — 12,4% и расстройства адаптации с нарушениями других эмоций (НДЭ) — 9%. Разная интенсивность АР больных РА была пропорциональна количеству одновременно или последовательно возникающих психогений и продолжительности стресса, указывая на преимущественную роль истощения адаптационных механизмов в развитии клиники АР. Общему снижению адаптации больных РА и возникновению АР значимо способствовала не тяжесть основного заболевания (p>0,05), но, скорее, длительный анамнез соматического страдания (p<0,05). Группу пациенток с АР отличали личностные особенности, указывающие на аутоагрессивность, чувство неполноценности, склонность к соматизации, высокое стремление к получению помощи и трудности в достижении необходимой эмоциональной поддержки, а также значимо меньшая сеть социальной поддержки (p<0,01, p<0,05), что обуславливало их повышенную уязвимость к стрессогенным жизненным событиям.

С ПДР оказались значимо связаны не активность болезни или инвалидизирующий эффект артрита (p>0,05), а социальные стрессы,  межличностные проблемы и недостаточность копинговых ресурсов для совладания с пролонгированной фрустрирующей ситуацией (p<0,01, p<0,05). Депрессия возникала как результат продолжительных попыток вытеснения сильных аффектов, часто создающих конфликты двойственных чувств к ключевым объектам. У больных с ПДР наблюдались специфические когнитивные искажения, касающиеся внутренней картины заболевания, которые были связаны с защитными механизмами отрицания и указывали на «вторичную выгодность» болезни (РА). СТД были в большей мере ассоциированы с жизненными событиями, имеющими для больных смысл дискредитации, обесценивания, отвержения, игнорирования потребностей и угрозы потери значимых объектов (p<0,01, p<0,05). Эти переживания, тесно переплетаясь, порождали у больных ощущение «безвыходной» ситуации, беспомощности и отчаяния, и, по мнению самих больных, ухудшали состояние их физического здоровья. НДЭ характеризовалось смешанными депрессивными, дистимическими, дисфорическими и тревожными переживаниями на фоне истощаемости в виде эмоциональной лабильности и нарастающей замкнутости. Эмоциональные нарушения этих больных были тесно связаны с актуальными, значимыми контекстами коммуникаций и чаще демонстрировались в поведении. В контексте межличностных проблем возникали реакции обиды, раздражения, гневные вспышки, истощающие пациенток этой группы. Пусковыми для такого отреагирования факторами являлись ситуации, затрагивающие чувство справедливости, сопровождающиеся чувством отторжения и обесценивания значимым окружением. С реакциями обиды, перенесенными в терапевтический контакт, было ассоциировано парадоксальное отрицание больными своих страданий и отвержение помощи. Типичными были переживания, включающие конфликт двойственных чувств и регрессивный коммуникативный стиль выражения страдания. Как клинические, так и психологические характеристики пациенток с НДЭ указывали на значительное истощение волевых ресурсов и защитных механизмов, выраженную потребность в безопасности и заботливой помощи. В то же время, значимых связей расстройства со степенью активности воспаления или ФНС не обнаружено (p>0,05).

Среди идентифицированных в группе больных РА органических расстройств (ОР) более чем вдвое преобладало органическое эмоционально-лабильное расстройство (ОЭЛ) — 22,5%, реже диагностировались патологические аффективные состояния вследствие терапии стероидами (ПАС) — 10,1%. Обнаружилось общее для больных с ОР соматическое неблагополучие (p<0,01, p<0,05), в то же время, ОР выявляли и значимые связи (p<0,01, p<0,05) с неблагоприятными психосоциальными факторами, следствием которых являлось разрушение социальной интеграции, снижение коммуникативных возможностей, обеднение сети социальной поддержки. Кроме того, именно у пациенток с ОР обнаруживалось значимое накопление количества жизненных событий перед началом РА (p<0,01). Эти данные могут предполагать более неблагоприятное течение РА, с большей интенсивностью боли и большей потребностью в гормональном лечении, у социально дезадаптированных индивидуумов. Выявлены лишь косвенные указания на связи ОЭЛ с высокой активностью воспалительного процесса, при этом доказан значимый вклад психосоциальных факторов в формирование этой психической патологии (p<0,01, p<0,05). Были выделены два типа специфичных для ОЭЛ соматогенно-реактивных симптоматических образований со специфическим клиническим рисунком, тесно связывающим соматическую и психопатологическую симптоматику: болевой психосоматический синдром (БПС) — 17% больных и синдром артритной беспомощности (САБ) — 9%. БПС был представлен преимущественно сенесталгическим характером жалоб на суставные боли, демонстрацией выраженного болевого поведения в ответ на эмоционально значимые стимулы, феноменом «персонификации» боли. Кроме того, суставная боль выполняла функцию замещения нестерпимо болезненных аффектов, выполняя защитную и коммуникативную функцию. САБ проявлялся в выраженном компенсаторном и функциональном снижении двигательной и поведенческой активности, в комплексе с реактивными переживаниями больных в ответ на снижение качества жизни. Препятствия передвижению, общению, выполнению повседневной работы, сексуальной активности, самообслуживанию значительно фрустрировали больных РА, делали их беспомощными и полностью зависимыми от опеки родных. Окрашенный депрессивными переживаниями, по психологическому содержанию САБ был сходен с комплексом капитуляции, а поведенчески выражал пассивный, щадящий и зависимый копинг-стиль. Из-за беспомощности этих пациенток члены их семей вовлекались в созависимые отношения, при этом чувства зависимости, несостоятельности, унижения, вины и стыда у пациенток усиливались.

Клиническая картина ПАС отличалась преобладанием апатии, дистимии или дисфории на астеническом фоне. Подтвердилась обусловленность этого типа ОР не показателями тяжести РА (p>0,05), а лечением стероидными гормонами (иатрогенный генез) (p<0,01). Однако даже пациентки с ПАС были мотивированы на получение психологической помощи, а их ожидания адресовались улучшению межличностных отношений.

Нужна помощь в написании автореферата?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.

Цена автореферата

Специфические расстройства личности (РЛ), выявленные у больных РА, были представлены преимущественно зависимым расстройством  личности (ЗРЛ; F60.7; 7,9% больных) и другими специфическими расстройствами личности (СРЛ; F60.8; 12,4%), отвечающими диагностическим критериям «самопоражающего» расстройства личности по DSM-IV-R.

Высокая самоудовлетворенность в сочетании с более низкой удовлетворенностью «другими» (аллопластические защиты и реакция на стресс с попыткой изменить внешнее окружение) значимо (p<0,01, p<0,05) выделяла группу больных с РЛ из общей группы больных РА с психическими расстройствами и отчетливо дифференцировала от группы больных с ОР. Эта особенность самоотношения сочеталась с характерной для данной группы констелляцией когнитивных оценок (p<0,01, p<0,05), указывая на механизмы аллопластической адаптации. Значимая ассоциация РЛ у больных РА с высокой алекситимией (p<0,01, p<0,05) согласовывалась с указаниями на связь алекситимии при психосоматозах с нарциссической и пограничной структурой личности (Benedetti G., 1980).

Проявлениями СРЛ в мотивационной сфере было повторяющееся поведение, ведущее к проигрышам, неудачам и разочарованиям в жизни, манифестировавшее у многих больных задолго до начала РА. «Самопоражающее» поведение, инерционные и самоподкрепляющиеся паттерны неуспеха, повторного разочаровывающего жизненного опыта, самопожертвования и саботирования помощи, переживания фрустрации в благоприятных ситуациях, избегания удовольствия и манипулятивного провоцирования отвержения обеспечивались специфическими психодинамическими и когнитивными моделями. Не выявлено значимых указаний на соматогенез СРЛ (p>0,05), но обнаружены глубинные аутоагрессивные мотивы этого поведенческого стиля (p<0,01, p<0,05), а также негативные когнитивные модели, закрепляющие и усиливающие этот стиль (p<0,05). В основе негативного самоотношения лежали скрытые агрессивные тенденции, а основа «самопоражения» развивалась на ранних этапах жизни, возможно, формировалась родителями, манипулирующими чувством вины, наделяющими чувством неполноценности и «самосбывающимися пророчествами» неуспеха. Пациентки с СРЛ значимо чаще воспринимали существующие у них эмоциональные отклонения как эго-синтонные, отличались склонностью к контролю над чувствами и «критически-выжидательной» позиции, а в ситуациях фрустрации – значимо высокой интропунитивной направленностью реакций со склонностью к самодискредитации, ригидному принятию на себя неадекватной вины, ответственности или задач, нестабильностью самоотношения и «самобезжалостностью» (p<0,01, p<0,05). Алекситимия при СРЛ была выражена меньше, чем защитные механизмы репрессии и отрицания (p<0,05). Реакции на стресс проявлялись попытками изменить внешнее окружение, межличностные отношения этих больных были пронизаны двойственными и противоречивыми чувствами, а коммуникации были манипулятивными. Особую роль в манипуляциях врачами у пациенток с СРЛ играло поведение нонкомплайенса.

ЗРЛ диагностировано у небольшой группы пациенток, однако более трети больных РА обнаруживали «зависимые» черты личности. Наличие ЗРЛ не объяснялось тяжестью соматического состояния или иатрогенными влияниями (p>0,05). Несмотря на относительное соматическое благополучие, эта группа больных предлагала значимо более высокие оценки неблагоприятного влияния болезни на полноценность жизни и значимо чаще считала свое заболевание (РА) неизлечимым (p<0,01). При корреляционном анализе подтвердилась значимая (p<0,05) роль авторитарного родительского воспитания в формировании уже к раннему подростковому периоду зависимого и подчиненного поведения. С началом РА эмоциональная зависимость от значимых объектов достаточно часто проявлялась и в самочувствии пациенток, и в динамике их объективных соматических симптомов: ухудшение следовало за угрозой разрыва или охлаждения отношений. Такая согласованность событий, ассоциированных с сепарационной травмой, и ухудшений соматического состояния выступала в качестве косвенной, неосознаваемой манипуляции отношениями с объектом зависимости. Это подтверждалось также и несомненной вторичной выгодой от заболевания как в сфере семейной, так и профессиональной — «зависимые» пациентки чаще и скорее бросали работу и стремились к получению инвалидности. Для эмоциональной сферы пациенток с ЗРЛ было также характерно постоянное подавление негативных чувств, связанных с агрессивными импульсами, неизбежно порождаемых зависимым положением. В отличие от больных с СРЛ, в качестве защиты от агрессивных чувств у зависимых больных преобладала не репрессия, а алекситимия (p<0,05), в особенности, ее чувственная составляющая (p<0,01). Наличие агрессивных импульсов и эмоций выдавала непроизвольная поведенческая экспрессия, сдерживаемая болевым поведением. Значимые корреляции (p<0,01, p<0,05) с психологическими переменными показали у больных с ЗРЛ выраженную тенденцию к удержанию неизменности своего положения и к улучшению представлений о себе других людей, низкую актуальность защиты Эго в ситуациях фрустрации со склонностью избегать осуждения и ответственности, высокую степень амбивалентности и количества межролевых конфликтов, стремление соответствовать противоречивым ожиданиями и ориентацию на социальные ожидания и стандарты. Все эти особенности обеспечивали высокий депрессогенный риск при ЗРЛ. Настоящее исследование опровергает общепринятый в отечественной литературе взгляд на ЗРЛ как на аналог астенических психопатий. Эти пациентки упорно демонстрировали сопротивление изменениям патологического стиля взаимоотношений с объектом зависимости, и, манипулируя другими, зачастую становились хозяевами положения даже в терапевтической ситуации, представляя сложности для терапевтического контакта и психотерапии. Поведение больных с ЗРЛ демонстрировало собой не адекватные попытки адаптироваться в тяжелой ситуации хронического инвалидизирующего заболевания, а привычные, приобретенные до начала РА, патологические паттерны поведения, управляемые аутоагрессивной мотивацией, когнитивными искажениями и иррациональными страхами. В контексте их судьбы, заболевание, ограничивающее активность, становилось дополнительным аргументом в пользу их беспомощности и зависимости от значимых для них фигур. Роль соматически больного была вторично выгодна, помогая этим пациенткам удовлетворять инфантильную потребность быть пассивным, получать заботу и отрицать взрослую автономию и ответственность.

В целом, наличие у больных РА с психическими расстройствами эмоциональных и когнитивных нарушений определяет в качестве преимущественной модели психологической реабилитации когнитивно-поведенческую психотерапию, однако, недостаточность адаптивных ресурсов у больных, страдающих многолетним соматическим заболеванием, диктует необходимость более осторожного вмешательства в рамках поддерживающей психотерапии. Отягощенность пациенток РА многочисленными и актуальными межличностными проблемами предполагает также семейные и групповые вмешательства. С учетом изменчивости соматического состояния и динамики внутри- и межличностных ресурсов, психотерапевтическое вмешательство в этой группе пациентов должно быть комплексным и гибким, сочетая на разных этапах реабилитации индивидуальную и групповую / семейную формы терапии, поддерживающий и раскрывающий подходы. Относительные противопоказания к психотерапии выявлены лишь для немногочисленной подгруппы больных с ПАС. Однако обнаруженное у них небольшое когнитивное снижение не является противопоказанием к поддерживающей и семейной терапии, а значительный реактивный компонент клинической картины и субъективная потребность этих больных в психологической поддержке, обосновывают поддерживающие вмешательства даже для таких больных РА.

Значимые психосоматические связи свидетельствовали о влиянии психогенных факторов на выраженность соматической симптоматики и на модификацию течения РА. Исходя из этого, ожидаемым результатом психотерапии в реабилитации больных РА является не только улучшение психического состояния, но и улучшение физического самочувствия, а, возможно, и модификация течения соматического заболевания (за счет снижения риска рецидивов).

2. Базовое психологическое исследование

Частично контролируемое психологическое исследование РА-выборки обнаружило специфические особенности личности, согласующиеся с описанной ранее «артритной личностью» (Dunbar F., 1948; Seidl O., 1986; Latman N. S., 1996), характеризующейся выраженной еще до начала РА потребностью в физической активности, соревновательности и доминировании, скрытыми высоким самоконтролем агрессивными тенденциями, конфликтом амбивалентности между автономией и зависимостью / конфликтом в сфере агрессивности и честолюбия и склонностью к «мужскому протесту».

Однако основными задачами психологического исследования больных РА было определение участия психологического компонента в генезе, как психических расстройств, так и собственно РА, а также определение терапевтических мишеней психологического вмешательства.

Исходное сравнительное исследование качества жизни (КЖ) больных РА показало, что эти пациентки оценивали по ОНЗ неблагоприятное влияние болезни на социальные аспекты своей жизни как более разрушительное, чем пациентки с другой суставной патологией, но практически так же, как больные с пограничными психическими расстройствами (ППР) (p<0,001, p<0,01). Полученные данные подтверждали, что у больных РА низкое КЖ имело бóльшую связь с эмоциональными переживаниями и невротизацией, чем с объективной тяжестью соматического заболевания, и указывали на общность опосредующих психических механизмов социальной несостоятельности у больных РА и больных с ППР. При корреляционном анализе было показано, что больные РА, высоко оценившие общую степень неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ, значимо чаще отмечали выраженный болевой синдром, но при этом выявляли меньшую выраженность симптомов активности РА (p<0,01, p<0,05). Они были значимо (p<0,05) не удовлетворены семейными отношениями, а при фрустрации им была свойственна дезактуализация защиты самоценности и статуса в межличностных отношениях (p<0,01). Пациентки с высокой степенью нарушения болезнью профессиональной сферы обнаружили достоверное преобладание зависимых черт личности (p<0,01) и значимую ассоциацию с высокой самооценкой «счастья» (p<0,01), но не с высокой активностью РА (p>0,01). Такой кластер достоверных ассоциаций предполагал рентные тенденции у пациенток с РА. Больных с наибольшей степенью нарушений вследствие болезни в сфере семейной жизни и обязанностей значимо (p<0,01, p<0,05) отличал интенсивный болевой синдром, пессимизм и высокое стремление «перебороть» болезнь. Одновременно этих больных значимо (p<0,01, p<0,05) отличали иррациональные чувства вины, стыда и неадекватно высокая ответственность перед близкими, стремление избегать межличностных конфликтов, что указывало, скорее, на депрессивный профиль личности. Данные, полученные в результате этого исследования, свидетельствуют о высоком вкладе психологических факторов в оценку больными РА степени неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ и расширяют показания к психологической помощи для всего контингента больных РА, включая больных с неидентифицированной психической патологией. Разная степень поражения болезнью социальных аспектов КЖ в зависимости от исходной нозологии, демонстрирует специфические мишени, на которые должны быть направлены программы психосоциальной реабилитации. Соматическое заболевание (РА) оказывало неблагоприятное влияние на социальные аспекты КЖ опосредованно — через комплексы психологических реакций на заболевание, его симптомы и последствия, а также их личные значения для больных. При этом сравнительный анализ указывал преимущественно психологические причины необращаемости больных РА за помощью и низкую активность высказывания ими жалоб при одновременно высокой субъективной потребности в психологической поддержке (p<0,01, p<0,05).

Продемонстрирована более высокая степень нонкомплайенса (НК) в группе больных РА при сравнении с контролем (пациентки с сопоставимой суставной патологией — остеоартрозом, ОА) (р<0,001). Глубинной основой НК у больных РА предполагаются искаженные когнитивные предпосылки и негативные ожидания пациентов, которые подкреплялись такими когнитивно-аффективными последствиями опыта неуспешного лечения, как неверие в его успех, и разочарование в результатах. В то же время, часть необоснованных, иррациональных убеждений являлись проявлениями исходного «магического» мышления, предубеждениями и базовыми предсуждениями, связанными с особенностями личности этих пациенток. Значимо (p<0,01, p<0,05) более высокую степень НК имели больные РА со склонностью к высокому самоконтролю и к принятию на себя вины и ответственности за фрустрирующую ситуацию, с симптомами неуверенности и неполноценности. Получены косвенные указания на возможность участия в формировании НК защитных механизмов, подобных тем, что участвуют в сопротивлении психотерапии. В результате пациенты с РА могут дезавуировать потенциальную ценность лечения, искажая или отрицая реальность серьезной болезни. Обнаружены также доказательства вторичной выгодности «нелечения» болезни, если лечение РА в какой-то мере не соответствует личным целям больных РА в социальных сферах их жизни: чем более нарушалось болезнью социальное функционирование, тем большую степень уклонения от лечения обнаруживали пациентки (p<0,05). Найдены значимые неблагоприятные клинические последствия уклонения больных РА от выполнения врачебных рекомендаций, в частности, наибольший вклад в ассоциацию с гормонозависимостью внесла скрытая мотивация на уклонение от предписанного лечения (p<0,01). Значимых клинико-лабораторных и социально-демографических предикторов НК установить не удалось (p>0,01), однако найдены значимые (p<0,01, p<0,05) связи высокой степени нонкомплайенса с наличием неврозоподобных органических и адаптационных расстройств. Эти данные обосновывают необходимость использования психотерапии в реабилитационных программах также с целью повышения эффективности использования пациентками с РА медикаментозного лечения основного заболевания.

Обобщение и анализ факторов, связанных с НК в исследованной группе пациенток с РА, позволяют ожидать, что психотерапевтическое вмешательство, направленное на снижение пессимистических установок больных, на повышение их уверенности в себе и степени доверия к лечению, на снижение аутоагрессии, а также на оптимизацию семейной поддержки, способно модифицировать поведение НК, и, таким образом, косвенно повлиять на показатели физического здоровья больных.

В результате контролируемого (здоровый контроль) исследования алекситимическими шкалами  выявлены значимо (p<0,001, p<0,01) более высокие показатели алекситимии (АЛ) в выборке больных РА, доказывающие у них трудности в идентификации, различении и вербализации чувств, экстернально-ориентированный стиль мышления и бедность воображения. Наиболее характерны были такие «ядерные» составляющие конструкта АЛ, как затруднения при идентификации собственных чувств, трудности в различении между чувствами и телесными сенсациями эмоционального возбуждения (p<0,01, p<0,05). Исследование доказало связь АЛ с генетическим контролем затруднений в различении чувств (p<0,05) — это предполагает, что АЛ, выявляемая у серопозитивных больных РА в виде «затрудненного различения чувств», является, скорее, «первичной, конституциональной» и стабильной чертой личности. В то же время, нарушения чувственной коммуникации находились под значимым влиянием (p<0,05) семейных факторов, предполагая, что АЛ у больных РА имела истоки также в такой семейной среде, где не выражались чувства относительно реальности жизни, и происходило обучение отрицанию выраженных болезненных аффектов. В последующем тенденция к подобному рассоединению с реальностью (Lazarus R. S., 1990) актуализировалась для регуляции больными РА своих дисфорических состояний в обстоятельствах, ассоциативно сходных с ситуацией родительской семьи, например, при межличностных конфликтах, при угрозе распада отношений или при необходимости конфронтации с социальными ожиданиями.

В целом не удалось доказать, что АЛ изначально ассоциирована с РА, поскольку не обнаружилось ее связей с продолжительностью РА или тяжестью функционального поражения ни при одном измерении (p>0,01). «Нормопатические» (Weinryb R. M., 1992) черты, улавливаемые использованными инструментами исследования АЛ в виде экстернально-ориентированного мышления и обеднения фантазийной жизни, фокусируют стиль адаптации больных РА как конформный, конвенциональный и субмиссивный. При этом один ряд психосоциальных факторов уменьшал эти проявления АЛ, позволяя больным РА изменить свой приспособительный стиль к лучшему (стать более свободными), а другие «реализовали» их,  делая «нормопатические» черты / АЛ более ригидными. Такая изменчивость АЛ под давлением психосоциальных влияний, дает шанс для психотерапевтических вмешательств при наличии АЛ у больных РА.

Сравнительное исследование общей психической активности, побудительной силы мотивационной сферы и напряженности потребностей посредством предпочтения выборов цвета в тесте Люшера (ТЛ) обнаружило значимое (р<0,005) предпочтение выборов красного цвета группой больных РА по сравнению со здоровым контролем, свидетельствующее об их базовом стремлении к деятельности, активности, доминированию, власти, наступлению и завоеванию. При этом в корреляционном анализе значимых связей подобных личностных особенностей РА-выборки с продолжительностью заболевания, степенью его активности и функциональной недостаточности, с другими клинико-лабораторными переменными не выявлено (p>0,01), что позволяло отвергнуть соматогенный характер отмеченной «агрессивности» и предположить ее в качестве преморбидной особенности личности больных РА.

Базовое исследование больных РА по методике Розенцвейга (МР) показало значимое преобладание экстрапунитивных реакций (9,53±0,91 в сравнении со средней суммой всех направлений  реакций — 8,00±0,92, t=5,624, р<0,001), преимущественно эго-защитного типа (4,93±1,15, в сравнении со средней суммой всех эго-защитных реакций — 3,19±1,24, t=4,975, р<0,001). Это противоречит обычно указываемой в литературе для пациентов психосоматической выборки сниженной экстрапунитивности и повышенной интропунитивности, а также повышения препятственно–доминантных реакций в ущерб защите Эго. Однако выявленная картина личности вполне согласуется с полученной при исследовании посредством ТЛ, а также с указаниями психодинамической литературы на сильную подавляемую агрессивность, выраженную подсознательную враждебность и конфликтность больных РА женщин (Александер Ф., 2002; Gardiner B. M., 1980).

В последующем, на основе исследования корреляций с серопозитивностью /     -негативностью и наследственной отягощенностью РА с высокой статистической значимостью (p<0,01) было доказано, что основу первичных, конституциональных характеристик личности больных РА представляет «комплекс неполноценности», в то время, как склонность к двигательному отреагированию и конкуренции является компенсаторным жизненным стилем. Столкновения с препятствиями для выражения агрессивных импульсов способствовали возникновению характерного для «артритной личности» комплекса «доминирования – подчинения», который, согласно психодинамическим интерпретациям, представляет психофизиологическую основу хронически повышенного  мышечного  напряжения, традиционно рассматриваемого в психосоматической литературе в качестве патогенного фактора РА (Бройтигам В., 1999; Cleveland S. E., 1960; Cheren S., 1989). Подобные доказательства психосоматического этиопатогенеза РА дают возможное основание для использования психотерапии в комплексе не только реабилитационных, но и лечебных мероприятий при РА.

При исследовании Реп-тестом (РТ) у больных РА преобладала неадекватная самооценка (63%), при этом вдвое чаще неадекватно завышенная (42%), чем заниженная (21%). Полученные данные расходились с ожидаемо бόльшим снижением самооценок у больных с таким обременительным и деструктивным хроническим соматическим страданием, как РА, однако, вполне соответствовали полученным при исследовании ТЛ и МР личностным  особенностям пациенток с РА. По-видимому, относительно высокий уровень самооценки больных РА обеспечивался посредством механизмов отрицания или «отрицание-подобных» механизмов когнитивного рассоединения (Lazarus R. S., 1990). Исследование ролевых идентификаций показало высокую скрытую враждебность, склонность к сверхидентификации и гиперномному поведению, которые обеспечивали высокий депрессогенный риск (Краус А., 1998). Исследование когнитивных процессов больных РА показало, что средняя степень алогичности выявленных у них конструктов составила 63,63±2,60%, при этом, алогичные конструкты установлены у всех испытуемых. Обнаружена также высокая двойственность отношений больных РА, недифференцированность и крайняя упрощенностъ восприятия себя и других, ригидность, трудности адаптации к переменам (монолитная система конструктов — у 94,7%), диссоциативное сочетание неадекватно завышенных самооценок и неудовлетворенности собой, что создавало также и высокий риск личностных расстройств у больных РА.

Самое высокое расхождение между степенью идентификации и степенью сходства с идеальным self выявилось для роли «эмоционально значимого человека», подразумевая наибольшую выраженность интрапсихического конфликта в этой зоне.

Данные корреляционного анализа дали основание предполагать, что освоение больными РА «терпеливых», «стоических» ролей или отношений созависимости происходило в дисфункциональных родительских семьях (p<0,01, p<0,05). Идентификации с подобными ролями делали понятными ассоциированные с «артритной личностью» терпеливость и стоицизм у больных РА при высокой интенсивности физических страданий, причиняемых этим заболеванием. Прочная ассоциация высокой самооценки выраженности суставных болей с высокой степенью идентификации с образом «эмоционально значимого человека» (p<0,01) указывала на возможность обращения душевного страдания в физическое. Помимо этого, идентификация с «эмоционально значимым человеком» ассоциировалась с высокой самооценкой (p<0,01), таким образом, переживание интенсивной боли могло, в качестве механизма компенсации, повышать чувство самоценности у пациенток с РА.

Нужна помощь в написании автореферата?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

Сравнительное исследование по Шкалам субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) показало, что самовосприятие психического состояния сближается у больных РА и пограничными психическими расстройствами (ППР) (разница средних оценок недостоверна при р>0,01), что указывает на достаточную выраженность психического дистресса у больных РА. «Диссоциативное» сочетание у больных РА неадекватно завышенных самооценок и неудовлетворенности собой, возможно, указывает на высокую распространенность в выборке РА личностных расстройств. Возможно также, что у больных РА завышенная самооценка более тесно спаяна с преморбидной (собственно «артритной» личностью), а изменение образа физического «Я» в результате болезни, оказывает влияние на самоудовлетворенность. В корреляционном анализе отмечено низкое подкрепление субъективно «плохого» соматического статуса объективными показателями тяжести и продолжительности заболевания (p>0,01) при наличии многочисленных связей субъективных оценок статуса здоровья с психосоциальными характеристиками (p<0,01, p<0,05). Значимые корреляции с позициями Реп-теста (p<0,01, p<0,05) показали, что боль при РА должна рассматриваться в социо-когнитивной перспективе, поскольку в межличностном пространстве алекситимиков и репрессоров она выступает в качестве метафоры страданий, притягивающей помощь, поддержку, утешение и внимание значимых других. Исследование когнитивной сферы по соотношениям самооценок и удовлетворенности у больных РА продемонстрировало снижение самопонимания, наличие когнитивных диссонансов, связанное с тем, что внутренняя картина болезни у этих пациенток соотносилась не с самоощущениями, а с концепциями соматического заболевания и его симптомов. В эмоциональной сфере больных РА обнаружены интенсивные конфликты двойственных чувств к значимым объектам и выраженное стремление контролировать чувства, высокое недовольство больных РА своей способностью действовать эффективно в межличностных отношениях и неудовлетворенность воздействием своего поведения на других.

Таким образом, психологические особенности выборки женщин, больных РА, обосновывают необходимость психотерапии с целью улучшения их эмоционального, когнитивного и межличностного функционирования. Результатом предполагается повышение КЖ больных РА, снижение в этой группе риска психических нарушений, а также модификация психосоматических связей, вовлеченных в поддержание соматического заболевания посредством поведенческих и психофизиологических влияний. Соответствующими таким терапевтическим мишеням предполагаются психологические вмешательства, направленные на укрепление self, повышение самоуважения, самопринятия, чувства полноценности, и снижающие аутоагрессивные тенденции. Вмешательства, адресованные «разблокированию» выраженных агрессивных импульсов «артритной» личности и контролируемое перенаправление их «вовне» могут способствовать не только личностной коррекции, но и улучшению соматического состояния больных РА. В то же время, важными терапевтическими мишенями для данного контингента больных следует считать высокую степень алекситимии и нонкомплайенса, тенденции к дезактуализации телесных потребностей и к недооцениванию тяжести симптомов заболевания, терпеливую и примиренческую позицию личности перед лицом страдания, а также «вторичную выгодность» болезни.

3. Эффекты психотерапии в реабилитации больных РА

Первый контрольный план. В сравнительном исследовании общих эффектов психотерапии участвовали 106 пациенток с диагнозом РА, верифицированном в ревматологическом отделении. Все пациентки самостоятельно и добровольно принимали решение об участии в предложенном им амбулаторном курсе психотерапии. Основная группа (48 больных), согласившись участвовать в психотерапии, получили не менее 15 психотерапевтических сессий к моменту исследования (в среднем через 22,8±1,29 мес от начала курса психотерапии). Контрольная  группа (58 пациенток) не получали курса психотерапии (0-1 сессия) и исследовались по аналогичной программе в сопоставимые с основной группой сроки после первого осмотра психиатра. Пациентки обеих групп продолжали прием медикаментов, назначенных ревматологом, лечение психотропными препаратами не проводилось. Группы сравнения исходно не имели значимых различий по возрасту, соматическому статусу, типу медикаментозного лечения РА и дозировкам медикаментов, рекомендованных ревматологом.

Динамика психического статуса прослеживалась по оценкам психиатра-эксперта: средняя оценка психиатра в основной группе была значимо в 1,3 раза выше, чем в контрольной (p<0,001), что указывало на положительную динамику психического состояния в процессе психотерапии больных РА. При этом оценка психиатра выше 2,8 баллов («высокая») встречалась только у больных основной группы (45,8%; контроль — 0%). При корреляционном анализе полученных результатов подтвердилась высокая значимая связь участия в курсе психотерапии с «удовлетворительными» максимальными и последними оценками психиатра (р<0,05). Полученные данные указывали на значимо более короткие сроки разрешения психических расстройств и более длительное удержание достигнутой ремиссии при психотерапии в сравнении с естественным течением психических расстройств, осложняющих течение РА. Не обнаружено значимой межгрупповой разницы по средним оценкам психиатра в зависимости от типа исходного психического расстройства и преобладающей психопатологической симптоматики (р>0,05).

Динамика соматического статуса прослеживалась по оценкам эксперта-ревматолога: средняя оценка ревматолога в основной группе была значимо в 1,4 раза выше, чем в контрольной (p<0,001), что указывало на положительную динамику соматического статуса в курсе психотерапии больных РА. При этом оценка ревматолога выше 3,5 баллов («высокая») встречалась только у больных основной группы (43,2%; контроль — 0%). При корреляционном анализе полученных результатов подтвердилась высокая значимая связь участия в курсе психотерапии с «удовлетворительными» максимальными (р<0,05) и последними (р=0,01) оценками ревматолога. Полученные данные указывали на значимо более короткие сроки развития терапевтической ремиссии РА и более длительное удержание достигнутой ремиссии заболевания при психотерапии в сравнении с естественным течением РА. Значимо более благоприятными по сравнению с контролем в основной группе были показатели активности воспалительного процесса и дозировки нестероидных противовоспалительных средств (p<0,001). Выявлены значимые корреляции участия больных в курсе психотерапии со снижением выраженности болевого синдрома, потребности больных во внутрисуставных инъекциях цитостатиков и частоты госпитализаций по поводу обострений РА  (р>0,05).

Динамика качества жизни, прослеженная по субъективным оценкам полноценности жизни, указала на значимое повышение оценок КЖ в основной группе (р>0,05), особенно в аспектах, связанных с благоприятными изменениями межличностных отношений и психического состояния. Корреляционный анализ результатов исследования посредством ОНЗ продемонстрировал значимое снижение при психотерапии (при сравнении с контролем) степени общего неблагоприятного влияния болезни на аспекты жизни, связанные с профессиональной деятельностью, семейной жизнью и досугом (р>0,05).

Таким образом, группа больных, получивших курс психотерапии (не менее 15 сессий) в дополнение к обычному медикаментозному лечению РА, благоприятно отличалась от контрольной группы больных, получивших только медикаментозное лечение, по оценкам психического и соматического статуса, а также по оценкам КЖ.

При сопоставлении динамики экспертных оценок психического и соматического статуса средний срок достижения высоких оценок психиатра значимо превышал средний срок достижения высоких оценок ревматолога (p<0,001). В то же время, значимой разницы по средним срокам оценивания экспертами психического и соматического статуса в динамике от начала психотерапии не выявлено (p>0,001). Таким образом, улучшение соматического состояния при психотерапии больных РА предшествовало улучшению их психического состояния, что в равной мере свидетельствует в пользу как соматогенного, так и нозогенного происхождения психических расстройств при РА, но однозначно указывает на то, что соматическое состояние больных позитивно откликается на психологическое воздействие.

Факторы, влияющие на результаты психотерапии при РА, были исследованы в соответствии со 2-м – 4-м контрольными планами

Курс психотерапии (ПТ) начали 89 пациенток с РА. Однако активность их участия в ПТ была неравномерной, что побуждало исследовать эффекты ПТ в зависимости от факторов участия в группах «выпавших» рано (после 1-й сессии — 14,9%), выпавших «поздно» (после 2-й и до 10-й сессии — 23,8%), и несанкционированно прерывавших ПТ (более чем на 1 мес. — 25,8%), а также сравнивать подгруппы с высокой (более 3,5 час / мес.) и низкой (менее 3,5 час / мес.) частотой сессий ПТ. Общая доля выпавших из курса ПТ пациенток с РА (39%) соотносилась с данными других авторов о «выпадении» (drop-out) приблизительно трети пациентов после 1-2 сессий (Pekarik G., Giles T., 1993), особенно, пациентов с расстройствами личности (2/3 и более) (Dolan B., 1997; Hellerstein D. J., 1998; Kernberg O. F., 1999).

Динамика психического статуса прослеживалась по оценкам психиатра-эксперта. Отсутствие выпадения больных РА из курса ПТ значимо (p<0,001, p<0,005) благоприятно сказывалось на последующих экспертных оценках, предполагая, что участие в ПТ улучшает психическое состояние больных РА. Однако несанкционированные прерывания курса парадоксальным образом приводили к повышению оценок психиатра как во время курса ПТ, так и в катамнезе. Возможно, пациентки с РА, ассоциированном с психической патологией, нуждаются в более продолжительной, но менее интенсивной ПТ, поскольку испытывают нарастающее напряжение при высвобождении репрессированных аффектов, приводящем к ухудшению как психического, так и соматического статуса. В то же время, интенсивность ПТ не оказывала значимого влияния на динамику психического статуса.

Корреляционный анализ продемонстрировал, что наиболее значимыми (p<0,01, p<0,05) предикторами высоких оценок эффекта ПТ по оценкам психиатра являлись психологические: «бунтарская», нонконформистская позиция, оптимизм, активная конфронтация с заболеванием, осознание неблагоприятных эффектов психологических и психосоциальных проблем, актуальность улучшения психосоциальных аспектов КЖ и востребованность психологической помощи со стремлением разрешить психологические и межличностные проблемы. Когда ценность собственной жизни и здоровья воспринималась больными РА как высокая, страдания и ограничения мотивировали пациентов на борьбу с болезнью, а мотивация на выздоровление оказы­валась выше, чем условная желатель­ность заболевания. Когда у больных имелся позитивный опыт преодоления болезни и активная жизненная позиция, тогда эффективность ПТ при купировании психических нарушений больных РА была значимо (p<0,01, p<0,05) выше. Скорость достижения позитивных эффектов ПТ значимо (p<0,01, p<0,05) усиливалась такими личностными предшественниками, как низкая степень подавления потребности в агрессии, низкий уровень скрытой враждебности, отсутствие сверхидентификации (и соответственно, депрессогенного риска) и низкая выраженность алекситимии (экстернально-ориентированного стиля мышления). Значимыми предикторами способности длительно удерживать позитивный эффект ПТ в катамнезе являлась исходная способность личности больных РА к «мирному сосуществованию», к переформулированию негативных смыслов межличностных событий на позитивные, а также стремление переживать принадлежность к социальной общности (p<0,01, p<0,05). Важным ресурсом, обеспечивающим такие личностные особенности, являлся опыт благополучных взаимоотношений с заботящейся (родительской) фигурой в раннем детстве (p<0,05).

Из результатов корреляционного анализа следует, что важными составляющими ранних этапов ПТ больных РА с психическими расстройствами является вселение надежды, осторожная актуализация личностных и межличностных проблем с подкреплением установок на их преодоление и улучшение КЖ, поддержка открытого проявления агрессивной мотивации и создание новых моделей для ролевых идентификаций. На более поздних этапах значимыми являются пролонгированный поддерживающий контакт психотерапевта и организация возможности для длительного пребывания пациенток с РА в терапевтическом сообществе (например, продолжительная закрытая группа ПТ). Исследование значимых связей не обнаружило зависимости выпадения и прерывания курса с исходным соматическим статусом (p>0,05). В то же время, пациентки с «ранним выпадением» из курса изначально значимо (p<0,05) отличались неспособностью к установлению глубокого контакта, возможно, вследствие опыта ассоциированных (p<0,01) с «ранним выпадением» утрат, опасаясь повторения потери и заранее предотвращая сближение с психотерапевтом. Сопротивление психотерапии, выражавшееся в «позднем выпадении» из курса, было значимо (p<0,01, p<0,05) обусловлено преимущественно исходно низкой актуальностью удовлетворения фрустрированной потребности и достижения необходимого результата, терпеливостью, примиренческой позицией и субъективной неприемлемостью агрессивного поведения. Исходное наличие алекситимии и специфических расстройств личности являлось негативным или слабым позитивным предиктором выпадения из курса ПТ.

Пациентки, удержавшиеся в курсе ПТ более 10 сессий, но склонные к несанкционированным прерываниям, изначально обнаруживали значимо (p<0,05) недостаточную толерантность к соприкосновению с сильными аффектами, однако, стремление к социальной общности и актуальность межличностных отношений (p<0,01, p<0,05) заставляли их возвращаться в ПТ через некоторое время после «бегства» из нее. По-видимому, вне ПТ этим пациенткам удавалось справиться с напряженностью посредством репрессивных механизмов, и вновь, уже самостоятельно, обратиться к психотерапевту, с которым они установили связь.

Больные с высокой интенсивностью ПТ изначально значимо (p<0,01, p<0,05) отличались наличием субъективной связи начала РА с неблагоприятными отношениями с окружающими, но также бóльшим оптимизмом, нетерпеливостью, наличием СРЛ и высокой АЛ. Можно предположить, что такая комбинация психологических / психопатологических предикторов повышения частоты сессий ПТ, приводила к большему давлению на психотерапевта с требованием больными более частых встреч.

При корреляционном анализе динамики соматического статуса от начала психотерапии не удалось проследить значимой связи благоприятных экспертных оценок ревматолога с эффектами медикаментозного лечения (p>0,05), однако получено много доказательств значимой связи объективного соматического улучшения с активностью участия больных в реабилитации и с моделью ПТ (p<0,01, p<0,05). Эти данные позволили рассматривать улучшение соматического состояния у больных РА при ПТ как обусловленное психологическим лечением. В целом для группы больных РА – активных участников ПТ клинико-лабораторная динамика косвенно указывает на устойчивое улучшение соматического состояния за счет снижения активности воспалительного процесса и выраженности болевого синдрома. Таким образом, ПТ у больных РА, особенно, ассоциированного со специфическими расстройствами личности, способствует объективной положительной динамике соматического состояния и должна являться важной составляющей курса реабилитации больных РА.

Более ранняя откликаемость соматического состояния на ПТ, значимо (p<0,01, p<0,05) определялась исходными личностными особенностями пациенток с РА, указывающими на отсутствие аутоагрессии, социального избегания и субмиссивности, а также на достаточную адаптивность с сохранностью фантазийной жизни и готовностью к изменениям. Обнаруженные в настоящем исследовании позитивные эффекты ПТ в соматической сфере больных РА вполне закономерны, поскольку совпадали со снижением неблагоприятного влияния факторов, определяющих возникновение психического стресса, участвующего в этиопатогенезе заболевания, и с повышением социальной активации больных, их адаптации в целом. Значимыми (p<0,01, p<0,05) предикторами низких оценок эффекта ПТ (экспертом ревматологом) также оказались психологические: исходно высокая «вторичная» алекситимия, использование репрессивного копинг-стиля, низкое осознание объективной потребности в психологической помощи и признаки регресса личности с крайне низкими адаптационными ресурсами. Однако корреляционных связей с каким-либо из выявленных типов психических расстройств не обнаружилось (p>0,05). Исходя из этого, включение поддерживающей и семейной психотерапии, укрепляющих психосоциальные и даже психобиологические ресурсы, в программу реабилитации больных РА может способствовать улучшению соматического состояния этой группы пациентов.

Значимо (p<0,01, p<0,05) ассоциированная с участием в ПТ динамика психологического статуса больных РА, выражалась в повышении общей эмоциональной осведомленности и способности к интроспекции, самопринятия, самоудовлетворенности, а также в снижении «самобезжалостности» и использования репрессии для защиты внутреннего комфорта от болезненных аффектов и воспоминаний. Психотерапия при РА значимо (p<0,01) снижала спаянные с исходной «артритной личностью» терпимость, стоицизм, зависимость, покорность. Получены доказательства угасания внутриличностного конфликта между автономией и зависимостью, между инфантильной потребностью в опеке и активностью, конфликта в сфере агрессивности и честолюбия при одновременном росте готовности больных РА к перенаправлению агрессии вовне. Эти данные предполагали, что ПТ «разблокировала» препятствия к экспрессии мощных агрессивных импульсов, свойственных «артритной личности». Естественным следствием роста агрессивности являлось снижение коэффициента фрустрационной толерантности (по методике Розенцвейга), указывающее на уменьшение стремления больных РА соответствовать социальным ожиданиям, но при этом повышалось ощущение эмоциональной значимости и социальной включенности, возрастала степень социальной интеграции пациенток (p<0,01, p<0,05).

Обнаружены и значимые (p<0,01, p<0,05) изменения в когнитивной структуре больных РА, при этом отмечен рост возможностей позитивного мышления, стремления найти в неблагоприятной ситуации положительную сторону или обучающий момент, что обычно сопровождается использованием личностью более зрелых защит. В процессе ПТ прослежена значимая положительная динамика самооценок больных РА и степени их удовлетворенности своим самочувствием и состоянием. Важными и значимыми (p<0,05) находками являлось снижение при ПТ исходной тенденции к «сверхидентификации» с замещением эго-идентичности, интолерантности по отношению к двойственности и гиперномного поведения, представлявших высокий депрессогенный риск. Обнаружены также указания на значимую (p<0,01, p<0,05) благоприятную динамику КЖ больных РА при ПТ, с сопутствующим ростом актуальности профессиональной самореализации. Степень нонкомплайенса с медикаментозным лечением у больных РА значимо (p<0,01) снижалась в динамике ПТ. Значимое (p<0,01, p<0,05) снижение алекситимии достигалось лишь при более интенсивной ПТ.

Особенно высокая эффективность ПТ прослеживалась по динамике субъективных оценок ее эффектов (интервью в динамике), значительно превышающих пропорцию объективных удовлетворительных оценок клинической динамики психического статуса. В качестве наиболее значимых благоприятных изменений вследствие ПТ больные РА описывали преимущественно позитивные перемены настроения (особенно подчеркивалось влияние перемен настроения на моральное состояние, способность к преодолению болезни, повышение уверенности в выздоровлении), когнитивные перемены («переоценка ценностей») и изменения самоотношения на более позитивное, позитивные изменения характера (снижение ранимости, раздражительности, обидчивости, зависимости, повышение открытости чувств, решительности и уверенности, самоэффективности). В качестве причины такой «сверхудовлетворенности» (по сравнению с экспертными оценками) больных РА результатами психотерапии предполагается значительное влияние изменений психического статуса / психологического состояния на процессы субъективного оценивания эффектов лечения при РА.

В целом анализ объективной и субъективной эффективности психотерапии, с учетом факторов активности участия в ней больных РА, позволил выявить значимую положительную зависимость между «дозой» и эффектом.

Использование в комбинированной психотерапии больных РА трех форм и четырех программ ПТ предоставило возможность исследовать эффекты ПТ в зависимости от факторов метода.

1) Сравнительный анализ эффектов форм психотерапии

Динамика психического состояния (по оценкам эксперта) была значимо (p<0,01, p<0,05) выше при групповой (ГП) и семейной (СП) психотерапии, нежели при индивидуальной психотерапии (ИП), особенно при «Смешанном тревожно-депрессивном расстройстве адаптации», а также в случае астенической и болевой симптоматики. При ГП положительная динамика психического состояния достигалась позже и дольше сохранялась в катамнезе (p<0,05). Значимые преимущества ГП и СП при достижении больными РА «максимальных» позитивных оценок психиатра были установлены при всех выявленных психических расстройствах, в особенности «Органического эмоционально-лабильного расстройства» и «Зависимого расстройства личности» (p<0,01, p<0,05). Больные с адаптационными расстройствами дольше удерживали позитивный результат к завершению курса и в катамнезе после курса СП (p<0,01). Выявлены избирательные позитивные эффекты ГП в сфере межличностных отношений больных и субъективной «полноценности жизни» (p<0,01, p<0,05), а ИП — в сфере самопринятия (p<0,01). СП имела более широкий спектр позитивных эффектов (p<0,01, p<0,05) — от сферы межличностных отношений до внутриличностной сферы (повышение настроения, самопринятия и толерантности к агрессивным чувствам). ГП и СП, скорее, социализировали пациенток с РА, актуализировали их мотив к социальной интеграции, а ИП дольше поддерживала их  зависимость от медицинской помощи (p<0,01, p<0,05).

По экспертным оценкам динамики соматического статуса не обнаружилось значимых отличий между подгруппами больных, получавших ИП, ГП и СП (p>0,05). Однако найдены значимые различия по срокам достижения максимальных и последних оценок ревматолога: максимальная оценка ревматолога достигалась значимо раньше при СП, чем при ИП (p<0,05), а удерживалась дольше при ГП, чем при ИП и СП (p<0,01, p<0,05). Значимые преимущества ГП и СП для позитивной и более быстрой динамики соматического статуса были выявлены лишь при расстройствах адаптации (p<0,05), что указывало на значимость привлечения психосоциальных ресурсов для повышения адаптивных возможностей с целью улучшения соматического статуса больных РА. С одной стороны, полученные данные позволяют расширить показания к этиопатогенетической ПТ за счет отягощенных адаптационными расстройствами соматически больных, а с другой – еще раз косвенно указывают на тесную спаянность процессов психической адаптации с биологическими факторами. При этом СП предоставляла большее ресурсное обеспечение, поскольку именно при этой форме ПТ была достигнута максимальная и более продолжительно сохраняющаяся положительная динамика психического и соматического состояния у больных РА с изначальными признаками активности воспалительного процесса и наличия психических расстройств.

Корреляционный анализ с клинико-лабораторными переменными представил значимые (p<0,01, p<0,05) свидетельства благоприятных избирательных эффектов воздействия разных форм ПТ на объективные показатели: ИП в большей степени проявляла позитивные эффекты на более глубоком уровне иммунной системы, а ГП и СП – на более поверхностном уровне субъективного восприятия боли.

Нужна помощь в написании автореферата?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.

Цена автореферата

Еще ярче избирательные эффекты форм ПТ проявлялись в результатах исследований динамики психологического статуса. В совокупности, все полученные психологические эффекты разных форм ПТ больных РА свидетельствовали о преимуществе ГП и СП. В катамнезе этих форм ПТ выявлялись значимо (p<0,01, p<0,05) более высокие самооценки уверенности в успехе лечения, бóльшая удовлетворенность своей жизнью, нетерпеливость, непримиримость и склонность к персонификации конфликта взамен аутоагрессивности. В катамнезе ИП обнаружена более низкая самоудовлетворенность, нарастала склонность больных приспособиться к ситуации фрустрации ценой избегания межличностных конфликтов и уступчивости, повышался уровень самоконтроля (p<0,01, p<0,05). Позитивные эффекты ГП значимо выше проявлялись в сфере межличностных отношений и субъективной «полноценности жизни», а ИП — в сфере самопринятия (p<0,01, p<0,05). Эти данные указывают на преимущественную «нацеленность» лечебного воздействия группы на систему значимых отношений больных РА, на восстановление нарушен­ных в результате заболевания социальных связей. СП имела более широкий спектр позитивных эффектов — от сферы межличностных отношений до внутриличностной сферы (повышение самопринятия, настроения и толерантности к агрессивным чувствам). Обнаружилось, что одинаковые психологические эффекты разных форм ПТ могут достигаться посредством разных психологических механизмов. Однако выявлены и тенденции к преимущественной направленности ИП и, в меньшей мере, ГП на операции с «идеальным Я»,  в то время как СП в равной мере адресовалась ролевым идентификациям и модификациям «Я-идеала». Разными способами ПТ создавала условия, позволяющие устранить неблагоприятные эффекты «аннулирующей» среды детского периода. В целом была подтверждена и эквифинальность трех форм ПТ-вмешательства, и их специфичность: различные формы ПТ приводили пациенток с РА к лучшей приспособленности различными путями.

На основе анализа динамики субъективных оценок результатов ПТ вновь выявлены значимые (p<0,01, p<0,05) преимущества ГП и СП, но после ГП пациентки с РА избирательно чаще подтверждали позитивные изменения КЖ, отношений и общительности, а после СП – позитивное изменение аттитюдов, ценностей, самоотношения, а также позитивные физические изменения. Однако пациентки, получавшие ИП, значимо чаще отмечали позитивное изменение настроения (p<0,01).

2) Сравнительный анализ эффектов программ психотерапии

Сравнительный анализ эффектов каждой из программ ПТ показал, что динамика психического и соматического состояния по оценкам экспертов была значимо выше у участниц психодрамы (ПД) (p<0,01, p<0,05). Наиболее низкие результаты по оценкам психиатра оказались у пациентов раскрывающей индивидуальной психотерапии (РИП). При контроле по исходному клиническому диагнозу психиатра выявлена значимая положительная динамика и психического, и соматического состояния у больных РА с любыми из зарегистрированных психических расстройств и с признаками активности воспалительного процесса именно при участии в ПД (p<0,01, p<0,05).

Исследование динамики психологических данных показало избирательные позитивные эффекты РИП в эмоциональной сфере — значимое снижение тревоги (p<0,01), а также в сфере оценки собственной работоспособности и своих способностей в целом (p<0,01, p<0,05). При сочетании с негативной динамикой самоуважения (p<0,01) это предполагало, скорее, повышение защитного отрицания. По динамике клинико-лабораторных показателей для этой программы обнаружена невысокая позитивная динамика (снижение дозировок противовоспалительных препаратов, потребности во внутрисуставных инъекциях, количества госпитализаций) (p<0,05). Однако полученные результаты ни в одном случае не превосходили эффектов других программ. Программа суппортивной индивидуальной психотерапии (СИП) продемонстрировала значимые избирательные позитивные эффекты в эмоциональной сфере: снижение тревоги, больший эмоциональный комфорт, рост субъективного чувства безопасности и самооценки (p<0,01, p<0,05). Эти данные указывали фокусирование СИП на «безопасном» стиле присоединения, снижающем скрытую враждебность больных РА. В то же время, в катамнезе СИП пациентки чаще других получали кортикостероиды, причем в наиболее высоких дозировках, выявляя одновременно самую низкую воспалительную активность и не испытывая потребности во внутрисуставных инъекциях (p<0,01, p<0,05). Значимые (p<0,01, p<0,05) позитивные эффекты когнитивно-поведенческой групповой психотерапии (КПГ) проявлялись в расширении эмоциональной осведомленности, благоприятных когнитивных изменениях и повышении самооценки работоспособности, однако именно эту способность пациентки после КПГ «возвышали» из числа других, значимо занижаемых этими больными (p<0,01, p<0,05). Подчеркивая свое «трудолюбие» и «хорошие, правильные чувства», эти больные словно пытались получить в ответ большее дружелюбие и снисхождение от «небезопасного» окружения. Все остальные эффекты были негативными — нарастала тревога, ощущение малоценности, снижалось самоодобрение и самоуважение, нарастали аутоагрессия, неуверенность в себе, уступчивость, вынужденное приспособленчество и избегание межличностных конфликтов с целью нейтрализации стрессового процесса, субъективная  выраженность разрушительного влияния болезни на социальные сферы КЖ (p<0,01, p<0,05). Самоощущение непринятия другими (небезопасности) противопоставляло этих больных чувствующим себя «любимыми» пациенткам после курса СИП. Какой-либо значимой позитивной динамики клинико-лабораторных показателей, связанной с избирательными эффектами КПГ выявить не удалось (p>0,05). В сравнении с эффектами других программ участницы КПГ демонстрировали наиболее высокую частоту госпитализаций по поводу обострений РА, наибольшую активность воспаления и наиболее высокие дозы нестероидных противовоспалительных средств (p<0,01, p<0,05). Избирательные эффекты ПД в психологической сфере были только позитивными: значимое повышение самооценок работоспособности, самоуважения и ощущения принятия другими сочетались со снижением тревоги и бόльшим ощущением эмоционального благополучия (p<0,01, p<0,05). Кроме того, ПД значимо способствовала лучшей самоэффективности больных РА и благоприятным когнитивным изменениям (p<0,01). В катамнезе эти больные отличались от участниц других программ наиболее высокой степенью нонкомплайенса (p<0,01) и наиболее низкой установкой на борьбу с болезнью (p<0,01), что свидетельствовало о снижении субъективной значимости заболевания. Однако сравнительно высокие оценки неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ после ПД (p<0,01, p<0,05), в таком контексте, возможно, указывали на повышение субъективной значимости неблагоприятных последствий болезни в социальной сфере. Участницы ПД обнаружили также и значимо позитивную динамику клинико-лабораторных показателей, демонстрируя наименьшую потребность во внутрисуставных инъекциях, самую низкую активность воспаления и частоту госпитализаций по поводу обострений РА (p<0,01, p<0,05). Результаты сравнения клинико-лабораторных динамик разных программ указывают на то, что к равно благоприятным соматическим результатам разные программы психотерапии приводили разными путями. Так, СИП, по-видимому, способствовала большему согласию больных РА с назначенным им гормональным лечением, и, соответственно, через посредство более интенсивного медикаментозного лечения достигала снижения воспалительной активности. ПД, в свою очередь способствовала меньшей активности воспаления и меньшему рецидивированию РА, однако, без опосредования повышенной приверженностью больных РА медикаментозному лечению. Результаты исследования предполагают, что большего эффекта РИП при РА можно достигать при более осторожной интервенции, лучшей мотивации больных и первоначальном углублении терапевтического контакта. Отсутствие существенной положительной динамики у больных РА при КПГ может быть  обусловлено преимущественно нерегулярностью выполнения пациентами домашних заданий, то есть, эффектами, ассоциированными с нонкомплайенсом. Возможно, вследствие высокой распространенности специфических расстройств личности в исследуемой выборке, когнитивные и поведенческие вмешательства при РА должны быть в большей мере сфокусированными на комплайенсе этих больных.

Субъективные оценки больными РА эффектов ПТ также продемонстрировали избирательность влияния каждой из программ. Пациентки, исследованные в катамнезе РИП, выделялись среди других не только противоречивостью оценок и отрицанием благоприятных социальных изменений при ПТ, но и подтверждением соматического улучшения вследствие ПТ (p<0,05). Больные, исследованные в катамнезе СИП, чаще подтверждали благоприятные психологические и социальные изменения вследствие ПТ (p<0,05). В катамнезе КПГ, несмотря на объективно худшие оценки динамики, пациентки отмечали благоприятные психологические изменения вследствие ПТ (p<0,05), однако, ценность этой находки снижается выраженным стремлением этих больных к «социальной желательности». Возможно также, что высокие субъективные оценки КПГ больными РА, указывают на ее наименьшую «травматичность» и субъективную безопасность. В катамнезе ПД больные РА давали однозначные подтверждения психосоциального улучшения вследствие ПТ (p<0,05), что согласовывалось с объективными оценками динамики психического статуса. Ни одна из программ не продемонстрировала избирательного влияния на степень алекситимии.

Эффекты обоих индивидуальных методов ПТ были сходны итоговой высокой степенью алогичности конструктов и неадекватностью самооценок (по РТ). Однако пациентки после РИП отличались от больных после СИП значимым преобладанием неадекватно сниженных самооценок, компенсаторным стремлением к ощущению собственной эмоциональной значимости и оценкой влияния болезни на семейную и общественную жизнь как более разрушительного (p<0,01, p<0,05). Таким образом, сравнение избирательных эффектов индивидуальных методов указывало на безусловный приоритет поддерживающей психотерапии для достижения благоприятной биопсихосоциальной динамики у больных РА.

Оба групповых метода ПТ сближались по субъективным оценкам динамики психосоциального статуса и благоприятной динамике в когнитивной сфере, но различались по стимуляции самоэффективности больных РА, где КПГ явно проигрывала группе ПД, подтверждая гипотезу личностных препятствий эффективности когнитивно-поведенческой терапии. Позитивные эффекты, полученные в ПД, являющейся  методом, ориентированным на действие, дают основание предполагать основной терапевтический механизм, специфически значимый именно для пациентов с РА: удовлетворение «акционального голода» у «артритных личностей», исходно нуждающихся в активном действии, переживание ими в безопасной, поддерживающей групповой среде интенсивного «акционального катарсиса».

Таким образом, в соответствии с концепцией стресс-уязвимости особенности личности больных РА, формирующиеся в процессе воспитания в раннем детстве, а также возникающие впоследствии специфические личностные расстройства, делают личность уязвимой к стрессогенным жизненным событиям. Дистресс личности, предуготовленной к развитию РА как генетическими факторами, так и характерными психодинамическими конфликтами, проявляется и психическими расстройствами (нарушениями адаптации), и соматическими сдвигами (аутоагрессивная реакция иммунитета, неспецифический воспалительный процесс, поражающий соединительную ткань). Специфические и неспецифические для больных РА когнитивные искажения способствуют затяжному эмоциональному дистрессу, формированию порочного круга повторения неблагоприятных жизненных событий и, следовательно,  поддержанию готовности к развитию рецидивов РА. Психотерапия, адресующаяся к психологическим факторам риска рецидивов и направленная на лечение психических расстройств, способствует профилактике рецидивов РА и улучшает качество жизни этой группы пациентов.

ВЫВОДЫ

  1. Биологические, психологические и социальные условия участвуют в формировании факторов риска возникновения РА, дебюта заболевания и его рецидивов, что обосновывает необходимость применения психотерапевтических методов в комплексной реабилитации больных РА.
  2. Выявленные у 65% больных РА психические нарушения имеют многофакторный (биопсихосоциальный) генез Наличие психического расстройства существенно снижает качество жизни больных РА, и, опосредуясь недостаточностью психологических защитных механизмов, способствует ухудшению их соматического состояния и повышению частоты рецидивов РА. Поведенческие и психологические особенности больных РА, связанные с пассивностью в поиске помощи, затрудняют своевременную диагностику психических расстройств и соответствующее лечение.
  3. Установлены специфические особенности личности больных РА, тесно связанные с конституционально-генетическими факторами и независимые от тяжести и продолжительности соматического заболевания. Их психодинамическая и когнитивная основа представляет мишени для психотерапии, направленной на улучшение целостной, биопсихосоциальной адаптации этой группы больных.
  4. Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при РА должен включать психологические и психосоциальные воздействия, направленные на снижение уязвимости больных к стрессогенным жизненным событиям (лечение психических расстройств, разрешение психодинамических конфликтов, коррекция когнитивных искажений).
  5. Психотерапия оказывает значимое благоприятное влияние на психическую, соматическую и социальную сферу больных РА, прослеживающееся как в плане самочувствия больных, так и на уровне объективных экспертных оценок психиатра и ревматолога, а также данных психологических исследований и основных клинико-лабораторных показателей тяжести заболевания.
  6. Обнаружены значимые психологические предикторы эффективности психотерапии, связанные с исходными интрапсихическими и психосоциальными ресурсами адаптации больных. Мотивация больных на психотерапию, проявляющаяся в активности их участия в последующем курсе комплексной психотерапии, является важным условием эффективности метода. Гибкая тактика в отношении интенсивности психологического воздействия оптимизирует как степень участия больных в лечении и реабилитации, так и эффективность психотерапии.
  7. Разные формы и методы психотерапии обеспечивают как сходные, так и специфические позитивные эффекты в психической, соматической и социальной сфере больных РА. Установлены значимые избирательные эффекты индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, методов раскрывающей и поддерживающей психотерапии, когнитивно-поведенческой групповой психотерапии и психо-драмы.
  8. Эффективность психотерапии существенно улучшается комбинированием и гибким сочетанием индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, раскрывающих / поддерживающих, когнитивно-поведенческих / психодраматических методов.
  9. Соматические эффекты психотерапии больных РА обусловлены как прямыми психосоматическими связями, так и опосредованием лечебного эффекта поведенческими механизмами комплайенса с медикаментозным лечением. Положительные и значимые биопсихосоциальные эффекты психотерапии делают ее неотъемлемой составляющей частью курсов комплексной реабилитации больных РА.

Практические рекомендации

  1. Своевременное выявление и психологическое лечение пограничной психической патологии у больных ревматоидным артритом способствует улучшению качества жизни этой группы пациентов, а также их соматического состояния.
  2. Включение психотерапии в реабилитационные программы больных ревматоидным артритом является обоснованным с точки зрения доказательной медицины.
  3. Модель психотерапевтического вмешательства в программах реабилитации при соматической патологии должна быть комплексной, гибкой и преимущественно поддерживающей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психофармакотерапия и патоморфоз соматогенных психических забо-леваний // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Тез. докл. научно-практич. конф. — Пермь, 1984. — Т. 2. — С. 119 – 121. (В соавт. с Б.А. Трифоновым и др.).
2. Психические нарушения в клинике некоторых соматических заболеваний // V Всероссийский съезд невропатологов и психиатров / Тез. докл. — М., 1985. – С. 93. (В соавт. с Б.А. Трифоновым и др.).
3. Комбинированная терапия соматогенных депрессивных состояний // Пси-хопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий / Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1985. — С. 44 – 53. (В соавт. с В.М. Зуба-ревым и др.).
4. Применение психологических методов при исследовании соматических нарушений в аспекте патоморфоза // Актуальные вопросы психиатрии и нарколо-гии / Тез. докл. обл. конф. — Челябинск, 1986. — С. 16 – 17. (В соавт. с В.М. Зуба-ревым и др.).
5. Применение клинико-психологических методов исследования для выбора адекватной терапии в соматопсихиатрии // Новые методы терапии психических за-болеваний / Тез. докл. Всероссийск. конф. — Свердловск, 1988. — С. 95 – 96. (В со-авт. с В.М. Зубаревым и др.).
6. Клинические и соматические аспекты возвращения к труду больных по-сле протезирования клапанов сердца // Кардиология. — 1988, №11. — С. 19 – 22. (В соавт. с М.С. Савичевским и др.).
7. Объективные и субъективные оценки реабилитации больных после проте-зирования клапанов сердца // Грудная хирургия. — 1989, №2. — С. 29 – 33. (В со-авт. с М.С. Савичевским и др.).
8. Патопластические факторы в клинике соматогенных расстройств непси-хотического генеза // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики / Материалы междунар. симпозиума. — Москва, 1990. — С. 64 – 67.
9. Психолингвистический подход к проблеме психосоматических отноше-ний // Проблемы гуманитаризации медицины. — Тюмень, 1991. — С. 156 – 157. (В соавт. с И.В. Граниной и др.).
10. Лечение и профилактика депрессий при соматических заболеваниях / Ме-тодические рекомендации. — Екатеринбург, 1992. — 22 с. (В соавт. с Б.А. Трифо-новым и др.).
11. Медико-психологческие аспекты ревматоидного артрита. // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в Центральной городской больнице № 6 / Матер. науч. исследований. — Екатеринбург, 1994. — С. 53. (В соавт. с А.Н. Андре-евым и др.).
12. Evaluation of life quality of patients with rheumatoid arthritis // 25th Scandi-navian congress of Rheumatology. Abstr. from the meeting in Lillehammer, Norway, 14, June, 1994. / Scandinavian Journal of rheumatology. — 1994, №98 (Suppl.). — Abstr. №87. — P. 1241. (В соавт. с A. Andreev, G. Kolotova).
13. Биопсихосоциальный подход как основной принцип организации медико-психологической помощи населению // Психотерапия: От теории к практике. Мате-риалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Изд. Психоневрологического института им. В.М. Бехтере-ва, 1995. — С. 42 – 52. (В соавт. с В.В. Лозовым).
14. Новый проективный метод оценки внутренней картины болезни и здоро-вья в практике психодиагностики и психотерапии // Тез. докл. межрегиональной учебно-методической конференции 1-2 февраля 1996 в Перми «Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации» / Под ред. Э.Н. Дворецкого. — Пермь: Пермская гос. мед. академия, 1996. — С. 63. (В соавт. с Т.В. Лозовой).
15. Психосоциальные факторы этиопатогенеза ревматоидного артрита // Ма-териалы XX научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» / Под ред. А.Н. Андреева. — Екатеринбург, 1996. — С. 53 – 57. (В соавт. с Г.Б. Колотовой и др.).
16. Комплексная психотерапия ревматоидного артрита // Abstractbook of the First World Conference of Positive Psychotherapy / 24th Annual Symposium of Positive Psychotherapy. 11 – 18 May 1997. — St. Petersburg, Russia, 1997. — С. 14.
17. Психосоциальные исследования этиопатогенеза ревматоидного артрита // Актуальные проблемы психиатрии / Тез. докл. конференции, посвященной 25-летию каф. психиатрии ПГМА. — Пермь, 1997. — С. 36 – 38.
18. Особенности психосоциального статуса больных ревматоидным артритом // Тез. докл. 2 Всероссийского съезда ревматологов, Тула, 16 – 18 июня 1997. — Тула, 1997. — С. 114 . (В соавт. с Г.Б. Колотовой и др.).
19. Немедикаментозные методы лечения в комплексной реабилитации боль-ных с различной суставной патологией // Вестник Уральской государственной ме-дицинской академии. — Екатеринбург, 1997. — Вып. 5. — С. 52 – 55. (В соавт. с А.Н. Андреевым и др.).
20. Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работаю-щих с людьми: Учебное пособие. — СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998. — 83 с. (В соавт. с В.А. Винокуром и др.).
21. Роль эндогенных и экзогенных влияний на развитие психопатологических изменений и возможные пути их коррекции у больных с различной внутренней па-тологией // Вестник Уральской государственной медицинской академии. — Екате-ринбург, 1999. — Вып. 8. — С. 45 – 50. (В соавт. с А.Н. Андреевым и др.).
22. Отношение больных к лечению как фактор успешной терапии ревматоид-ного артрита // Тез. Всероссийской конф. с междунар. участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке», Москва, 2000 / Научно-практическая ревматология. — 2000, № 4. — С. 58. (В соавт. с Г.Б. Колото-вой).
23. Роль психотерапии в лечении и реабилитации больных ревматоидным артритом // Тез. Всероссийской конф. с междунар. участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке», Москва, 2000 / Научно-практическая ревматология. — 2000, № 4. — С. 61. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
24. Клинический психолог в программе реабилитации больных с ревматоид-ным артритом // Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения / Под ред. В.А. Владимирцева, А.Л. Гройсмана. — М.: Моск. институт медико-социальной реабилитологии, 2001. — С. 63 – 64.
25. Алекситимия у больных ревматоидным артритом (психометрическое ис-следование) // Материалы научной конференции / Дни науки УрГИ. «Гуманитарное знание и образование в контексте модернизации России». — Екатеринбург: Ураль-ский гуманитарный институт, 2001. — С. 301 – 305. (В соавт. с В.В. Карповой).
26. Снижение количества и частоты госпитализаций по поводу ревматоидно-го артрита как эффект психотерапии // Тезисы III съезда ревматологов. — Яро-славль, 2001. — С. 55. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
27. Расстройства личности у больных ревматоидным артритом // Тезисы III съезда ревматологов. — Ярославль, 2001. — С. 59. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
28. Алекситимические черты личности больных с ревматоидным артритом // Вопросы клиники, диагностики и терапии психических и наркологических заболе-ваний. — Челябинск, 2001. — С. 96 – 104. (В соавт. с В.В. Карповой).
29. Измерения алекситимии по экстраполированным факторным моделям у больных ревматоидным артритом // Матер. Росс. научно-практич. конф. «Реализа-ция гуманистических идей в Российской психологии», Екатеринбург, 13 – 14 мая 2002 г. — Екатеринбург, 2002. — С. 133 – 136.
30. Несогласие с режимом лечения у больных ревматоидным артритом: сте-пень выраженности, частота, типы и корреляционные связи // Терапевтический ар-хив. — 2003, № 5. — С. 20 – 24. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
31. Нонкомплайенс при ревматоидном артрите снижается в процессе психо-терапии // Научно-практическая ревматология. — 2003, № 2 (Приложение) / Тезисы конгресса ревматологов России 20 – 23 мая 2003 г., Саратов. — №183. — С. 49. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
32. Ревматоидный артрит: неблагоприятное влияние болезни на социальные аспекты качества жизни // Ibid. — № 184. — С. 49. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
33. Расстройства адаптации у больных ревматоидным артритом: феномено-логическая и статистическая валидизация // Российский психиатрический журнал. — 2004, № 2. — С. 4 – 9.
34. Ревматоидный артрит: неблагоприятное влияние болезни на социальные аспекты качества жизни // Научно-практическая ревматология. — 2004, № 2. — С. 14 – 19. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
35. Алекситимия у больных ревматоидным артритом: контролируемые изме-рения алекситимического конструкта по экстраполированным факторным моделям // Вестник психотерапии. — 2006, № 15 (20). — С. 72 – 79. (В соавт. с Т.В. Лозовой)

Средняя оценка 0 / 5. Количество оценок: 0

Поставьте оценку первым.

Сожалеем, что вы поставили низкую оценку!

Позвольте нам стать лучше!

Расскажите, как нам стать лучше?

855

Закажите такую же работу

Не отобразилась форма расчета стоимости? Переходи по ссылке

Не отобразилась форма расчета стоимости? Переходи по ссылке