Ключевые слова: кошки, общая анестезия, опиоиды, седация, собаки.
Введение
В начале нашей статьи мы хотели бы дать определение основным терминам, которые используются в анестезиологии.
Анестезия (греч. anaisthesiа, от an — отрицательная частица и aisthesis — чувство) — частичная или полная потеря чувствительности при поражении нервов кожи, мышц, внутренних органов и органов чувств или в результате воздействия на эти нервы или нервные центры веществами, препятствующими проведению нервных импульсов [1].
Анальгезия (лат. analgesia — дословно «без боли») — уменьшение болевой чувствительности (в т. ч. избирательное, когда другие виды чувствительности не затрагиваются) [1]. Интенсивность восприятия боли может снижаться до полной потери чувствительности (полное невосприятие боли).
Общая анестезия (синоним «общее обезболивание») — состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции [1]. Термин «общая анестезия» более полно, чем термин
«наркоз», отражает суть того состояния, которое должно быть достигнуто для безопасного выполнения хирургической операции. При этом основная цель — устранить реакцию на болевые раздражители, а угнетение сознания имеет меньшее значение. Однако, термин «наркоз» продолжает широко использоваться, особенно в словосочетаниях, например, вводный наркоз, базис-наркоз. Для сбалансированной анестезии требуется соблюдение основных условий: бессознательное состояние, амнезия, анальгезия, миорелаксация и ослабление реакции вегетативной нервной системы на повреждающие стимулы.
Среди фармакологических характеристик анестетиков очень важен такой показатель, как МАК — альвеолярное парциальное давление газа (концентрация в конце выдоха), при котором у 50 % людей отсутствует двигательная реакция в ответ на разрез кожи, а у животных — в ответ на повреждающий стимул, сжатие хвоста. МАК является стандартом, определяющим силу летучих анестетиков [1, 3]. Эквивалентом МАК для внутривенных анестетиков служит концентрация анестетика в плазме (ED50), требующаяся для предупреждения двигательной реакции в ответ на повреждающий стимул у 50 % пациентов [3].
Стадии общей анестезии
Стадии общей анестезии оценивают по следующим клиническим симптомам: рефлексы (пальпебральный, корнеальный), ширина зрачка, цвет и сухость слизистой оболочки, характер дыхания, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем — ЧСС, ЧДД, АД (табл.). Также очень важно оценить двигательные и звуковые реакции.
1-я стадия — анальгезия. Характеризуется умеренным расширением зрачков, учащением сердцебиения, повышением АД.
2-я стадия — возбуждение. Она может быть выражена по-разному у разных пациентов (легковозбудимые животные и темпераментные переносят наркоз хуже). Клиническая картина характеризуется двигательным возбуждением, попытками освободиться от фиксации; в этой стадии возможны рвота и фибрилляция желудочков.
3-я стадия — хирургическая. В ней выделяют четыре уровня:
поверхностный наркоз. Наступает спокойный сон. Дыхание глубокое, ровное. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс снижен, введение интубационной трубки может вызвать кашель. Данный уровень оптимален для таких операций, как вскрытие абсцессов, резекция поверхностных опухолей, вправление вывихов, а также при первичной хирургической обработке ран. Поверхностный наркоз часто комбинируют с местной анестезией;
выраженный наркоз. Зрачки сужены, роговичный рефлекс отрицательный. Глоточный, гортанный, сухожильный рефлексы отсутствуют. Дыхание ровное. При выраженном наркозе можно проводить полостные, ортопедические, онкологические (мастэктомия) операции и т. д.;
глубокий наркоз. Ослабление спонтанного дыхания, развитие компенсаторной тахикардии, снижение АД. Длительное поддержание общей анестезии на этом уровне может привести к прогрессированию рефлекторной активности и нарушению функционирования жизненно важных органов. При достижении глубокого наркоза рекомендуется перейти к ИВЛ. Данный уровень оптимален для проведения нейрохирургических операций и операций на грудной клетке;
передозировка. Характеризуется резким ослаблением деятельности сердца, возникновением апноэ, появлением аритмий. Необходимо срочно прекратить подачу общих анестетиков и начать интенсивную терапию. При дальнейшем введении общих анестетиков наступает последняя стадия.
Таблица 1. Особенности клинической фармакологии препаратов для анестезии и седации мелких домашних животных
4-я стадия — агональная. Ее признаки: длительное апноэ, приводящее к асистолии, отсутствие реакции на внешние раздражители, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, зияние сфинктеров. Только срочные реанимационные меры могут сохранить жизнь пациенту.
Средства анальгезии
Анальгетиками называют лекарственные средства, обладающие специфической способностью ослаблять или устранять чувство боли [2]. Обезболивающее действие могут оказывать не только анальгетики, но и препараты, относящиеся к разным фармакологическим группам. Например, анальгетические свойства выражены у средств, применяемых для наркоза. Местные анестетики по существу также являются анальгетиками. При болях, связанных со спазмами гладких мышц, болеутоляющий эффект могут оказывать спазмолитические и холинолитические средства. Однако, в классическом понимании под анальгетическим эффектом понимается анальгезия, наступающая в результате резорбтивного действия и не сопровождающаяся (при использовании соответствующих средств в терапевтических дозах) потерей сознания и выраженным нарушением двигательных функций [2].
По химической группе, характеру и механизму фармакологического действия современные анальгетики подразделяют на наркотические (опиоиды) и ненаркотические.
Наркотические анальгетики (опиоиды). Наркотические анальгетики применяют в медицинской практике, начиная с третьего века до нашей эры.
Опиум, добываемый из Восточного мака (Papaver somniferem), содержит более 20 различных алкалоидов, главным из которых является морфин (по имени греческого бога сновидений — Морфея). Опиоиды применяли для обеспечения периоперационной анальгезии значительно раньше, чем возникла общая анестезия. После появления ингаляционных анестетиков морфин стали использовать для премедикации. В результате применения морфина снижалось потребность в хлороформе.
Первым синтетическим опиоидом стал петидин (меперидин), синтезированный в 1939 г. [2]. В 1960 г. Пауль Янссен синтезировал фентанил, который оказался гораздо мощнее морфина (более, чем в 100 раз). Фентанил обладает более высоким терапевтическим индексом и менее выраженными побочными эффектами. В середине 1970-х гг. появился суфентанил, оказавшийся в 10 раз сильнее фентанила и с меньшей продолжительностью действия. В конце 1970-х гг. был синтезирован альфентанил. По сравнению с фентанилом, он в 5 раз слабее, но действие его начинается быстрей и длится значительно меньше. Препаратом последнего поколения в этой группе является ремифентанил, который по силе действия равен фентанилу. Однако входящая в его состав уникальная эфирная структура, которая расщепляется неспецифическими эстеразами крови и тканей, обеспечивает ультракороткое действие.
Опиоиды характеризуются следующими основными свойствами: сильной анальгезирующей активностью, обеспечивающей возможность их эффективного использования при острых болевых ощущениях; особым влиянием на ЦНС, выражающемся в развитии эйфории, психической и физической зависимости; развитием токсических явлений (угнетение дыхания, нарушение сердечной деятельности и др.).
Нужна помощь в написании статьи?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Пишем статьи РИНЦ, ВАК, Scopus. Помогаем в публикации. Правки вносим бесплатно.
Действие наркотических анальгетиков не ограничивается болеутоляющим эффектом. Они проявляют снотворное (седативное) действие, угнетают кашлевой рефлекс, повышают тонус кишечника и мочевого пузыря, что вызывает рвоту, запор и другие побочные явления.
По химическому строению наркотические анальгетики классифицируют на природные алкалоиды (морфин и кодеин); полусинтетические соединения (этилморфин и др.); синтетические соединения (промедол, фентанил, буторфанол, налбуфин) [2].
Механизм действия наркотических анальгетиков недостаточно изучен. Считается, что наркотические анальгетики угнетают таламические центры болевой чувствительности и блокируют передачу болевых импульсов к коре головного мозга. В нейрохимическом аспекте, важное значение для понимания механизма действия опиатов имеют полученные в последнее время данные о наличии в мозге и других органах специфических «опиатных» рецепторов. Лигандами этих рецепторов служат эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины и энкефалины), модулирующие ряд функций организма.
Морфин обладает сильным обезболивающим действием; вызывает анальгезию и небольшую седацию у собак; его используют в качестве анальгетика, а также в премедикации. Рекомендуемая доза для собак 0,1…1 мг/кг МТ в/м, п/к, в/в (у кошек применяют более низкие дозы) обеспечивает хорошую анальгезию [4, 5]. Продолжительность действия 4…5 ч. Побочные эффекты включают в себя рвоту, угнетение дыхания. Рвота связана с возбуждением хеморецепторных пусковых зон продолговатого мозга. Морфин противопоказан при лечении боли, связанной с острым панкреатитом или обструкцией желчных протоков. Под влиянием морфина повышается тонус гладких мышц внутренних органов (сфинктеров ЖКТ, Одди, мочевого пузыря). У кошек применение морфина имеет более длительное действие (6…8 ч), чем у собак; кроме того, у них чаще, чем у собак, высокие дозы приводят к возбуждению и расстройствам ЖКТ [3…5].
Фентанил (рекомендуемая доза для собак и кошек 0,001…0,005 мг/кг МТ в/в) — синтетический анальгетик, производный фенилпиперидина, характеризуется более мощным анальгетическим эффектом, чем морфин [4]. Оказывает сильное, но кратковременное анальгетическое действие. Фентанил связывается с белками плазмы на 80 % и обладает высокой жирорастворимостью. После в/в введения максимальный эффект развивается через 1…3 мин и продолжается 15…20 мин. При в/м инъекции эффект наступает через 3…10 мин. Фентанил вводят повторно через 20…40 мин. При использовании фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое устраняют инъекциями антагонистов (налоксон).
Буторфанол (рекомендуемая доза для собак и кошек 0,2…0,5 мг/кг МТ в/в, в/м, п/к) [4] является сильным анальгетиком при парентеральном введении. Относится к группе агонистов-антагонистов опиатных рецепторов и близок в этом отношении к налбуфину. По силе действия, скорости наступления эффекта и длительности действия близок к морфину. Применяют буторфанол не чаще 1 раза в 3…4 ч. Как правило, в большой степени оказывает хорошее висцеральное действие и слабое соматическое. Противопоказания к применению — повышенное ВЧД, инфаркт миокарда (т. к. препарат повышает давление в легочной артерии и усиливает работу сердца).
В ветеринарной практике буторфанол хорошо зарекомендовал себя в комбинации с альфа-2 агонистами (метедомидин) и диссоциативными анестетиками (кетамин, тилетамин).
Налбуфин (рекомендуемая доза для собак и кошек 0,2…0,5 мг/кг/МТ в/в, в/м, п/к) [3]. По химической структуре и свойствам, а также обезболивающему эффекту близок к морфину и буторфанолу. Фармакологически является агонистом-антагонистом. В отличие от буторфанола меньше влияет на сердечно-сосудистую систему и моторику ЖКТ, однако угнетающе воздействует на дыхательную систему.
Список использованных источников
1. Бараш П.Дж., Куллен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезиология. — Москва, Медицинская литература, 2004.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — Харьков.: Торсинг, 1998.
3. Caroll L.G. Small Animal Anesthesia and Analgesia. — Black- well, 2011.
4. Dugdale A. Veterinary Anaesthesia. Principles to practice. — WILEY-BLACKWELL, 2010.
5. Seymour Ch., Duke T. Manual of Canine and Feline Ana- eshesia and Analgesia, BSAVA 2007.