Одним из наиболее серьёзных следствий побочного кардиотиксического действия нейролептиков, которое свойственно в той или иной степени всем антипсихотическим препаратам [6, 15, 25, 28], является развитие своеобразной, так называемой нейролептической кардиомиопатии (НКМП) [4, 10, 25].

По своим клиническим проявлениям и электрокардиографическим признакам эта патология практически идентична идиопатической дилатационной кардиомиопатии [4, 5, 10] и характеризуется диффузным поражением миокарда с резким снижением его сократительной функции и прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью [17, 23].

Внимание!

Если вам нужна помощь с академической работой, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 экспертов готовы помочь вам прямо сейчас.

Расчет стоимости Гарантии Отзывы

Клиническое течение заболевания относительно благоприятное. Однако в чрезвычайных условиях, в частности, при развитии у больных-психохроников острой интеркуррентной соматической патологии, может наступить быстрая декомпенсация сердца, ремоделированного в ходе морфогенеза НКМП.

Одним из таких стрессовых состояний служит злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — ещё одно ятрогенное осложнение лечения антипсихотиками, нередко имеющее весьма серьёзный прогноз для жизни [3, 21, 27, 30]. Гипертермия, вегетативные сдвиги, нарушения гомеостаза, характерные для ЗНС [8, 21, 27, 29, 35], предъявляют повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Поэтому неслучайно одной из ведущих причин смерти при ЗНС является сердечная декомпенсация [8, 30, 35]. В связи с этим особенно опасно развитие ЗНС у больных с НКМП, когда уже имеется значительное снижение сократительных резервов миокарда [17, 23].

НКМП относится к группе вторичных метаболических кардиомиопатий [20] и вполне заслуживает выделения в качестве самостоятельной отдельной нозологической единицы [4, 5, 20].

По существу, НКМП, обусловленная кардиотоксичностью антипсихотиков, и ЗНС, представляющий собой особую идиосинкрастическую реакцию на те же лекарственные препараты [29] и уже имеющий свой нозологический статус (шифр по МКБ-10 — G21.0), могут рассматриваться как отдельные проявления более общей единой ятрогенной патологии, которую вполне оправданно можно назвать нейролептической болезнью (НБ).

В рамки этого заболевания укладываются и другие многочисленные и разнообразные осложнения нейролептической терапии, хорошо известные в настоящее время, но традиционно рассматривающиеся раздельно друг от друга. Вот лишь некоторые из них.

Нужна работа? Есть решение!

Более 70 000 экспертов: преподавателей и доцентов вузов готовы помочь вам в написании работы прямо сейчас.

Расчет стоимости Гарантии Отзывы

Прежде всего, это всевозможные неврологические экстрапирамидные расстройства, как остро развивающиеся и быстро преходящие, так и стойкие хронические, плохо поддающиеся лечению, в частности, тардивная дискинезия и нейролептический паркинсонизм [2].

Побочные эффекты антипсихотических препаратов со стороны психики проявляются в виде нейролептической депрессии [18, 19]. Не подлежит сомнению и воздействие психотропных средств на половую функцию [22, 31], что играет существенную роль в снижении качества жизни психически больных [22].

Частыми проявлениями (вариантами) НБ служат также различные дисгормональные состояния (например, гиперпролактинемия и дистиреоз) и метаболический синдром (ожирение, гипергликемия, сахарный диабет, кетоацидоз) [12].

В границах этой же патологии — НБ — находятся и кожные токсико-аллергические реакции, осложняющие приём антипсихотиков, вплоть до синдрома Стивена-Джонсона и эпидермального некролиза (синдрома Лайелла) [7], которые Б.Д. Цыганков (1997) [21] обозначает термином «генерализованная аллергическая реакция» (ГАР).

К вариантам НБ токсико-аллергического генеза следует отнести печеночную патологию вследствие гератотоксичности нейролептиков [19]. Развитие гепатитов связано с явлениями аллергического воспаления желчных канальцев, сопровождающихся холестазом и разрывом их стенок, приводящим к некрозу гепатоцитов из-за токсического действия желчи [19].

Аллергическим и токсическим механизмам действия антипсихотиков на клетки крови и костного мозга придается важное значение в развитии гематологических осложнений (лейкопении и агранулоцитоза) нейролептической терапии [19].

К особой форме НБ можно причислить и описанный нами [11] лекарственный амилоидоз почек, развившийся у больных-психохроников при длительном употреблении нейролептических средств.

Нужна работа? Есть решение!

Более 70 000 экспертов: преподавателей и доцентов вузов готовы помочь вам в написании работы прямо сейчас.

Расчет стоимости Гарантии Отзывы

Наконец, такое кардиальное осложнение, как внезапная сердечная смерть вследствие фатального нарушения ритма, значительно чаще встречающаяся у пациентов, принимающих нейролептические препараты [9, 24, 26, 33], причём в равной степени как типичные, так и атипичные [26, 33], также по праву можно считать проявлением (формой) НБ.

Согласно И.В. Давыдовскому (1969) [14], болезнь как нозологическая единица должна отвечать ряду требований. Характеристика понятия «болезнь» включает в себя этиологию, патогенез, клинику, патоморфологию. Однако не во всех случаях для данной конкретной болезни можно определить все указанные признаки. Лимитирующим моментом является дефицит знаний о тех или иных процессах и явлениях, наблюдающихся в ходе развития заболевания.

Что касается НБ, то в настоящее время можно достаточно чётко выделить следующие общие признаки различных её вариантов (форм). Прежде всего, это этиология — разнообразные антипсихотические средства, подчас довольно сильно различающиеся между собой по химическому строению, биологической активности и механизмам фармакологического действия. Однако в любом случае именно нейролептики являются прямой причиной рассматриваемого заболевания.

Патогенез НБ весьма сложен и многообразен. Это обусловлено указанными свойствами антипсихотиков, влияющих на различные структурные элементы головного мозга, а также обладающими многочисленными побочными соматическими эффектами.

Клинические проявления НБ во всех её разновидностях более или менее хорошо известны. Почти то же можно сказать и о патоморфологии многих осложнений нейролептической терапии (то есть вариантов НБ), которая изучена сравнительно полно. Вместе с тем, морфологический субстрат кардиотоксического действия антипсихотических препаратов освещён в литературе явно недостаточно. Это касается, например, сведений, отражающих морфогенез НКМП на тканевом и клеточном уровнях. Наряду с этим, также практически не изучена патоморфология миокарда при ЗНС, особенно у больных с НКМП.

Между тем, чёткое представление о патоморфологии фатальных кардиальных осложнений нейролептической терапии, манифестирующих в рамках ЗНС, должно помочь глубокому пониманию процессов танатогенеза и, следовательно, способствовать более целенаправленному патогенетическому лечению указанной патологии.

Материал и методы

Обозначив, в целом, основные положения проблемы НБ, в данной работе нами предпринята попытка осветить пока лишь морфологическую сторону двух вариантов указанного заболевания — НКМП и ЗНС, как в отдельности, так и при их сочетании. С этой целью изучены клинико-анатомические сведения о 69 умерших больных-психохрониках в возрасте от 16 до 70 лет (мужчин — 49, женщин — 20), длительно получавших нейролептическую терапию.

Нужна работа? Есть решение!

Более 70 000 экспертов: преподавателей и доцентов вузов готовы помочь вам в написании работы прямо сейчас.

Расчет стоимости Гарантии Отзывы

Материал разделён на 4 группы: 1) (контрольная) — пациенты, лечившиеся антипсихотиками, но не имевшие патологии сердца и умершие от некардиальных причин — 12; 2) больные с развившейся НКМП — 24; 3) умершие от ЗНС, у которых ни при жизни, ни на секции не определялось поражения сердца — 17; 4) умершие от ЗНС при наличии у них НКМП — 16.

Проведено морфометрическое исследование гистопрепаратов миокарда, что позволило получить объективную характеристику его состояния [1, 16]. Подобный количественный подход к оценке морфологических изменений сердечной мышцы успешно использовался при изучении других видов кардиальной патологии [16, 32, 34].

Для количественной характеристики взаимосвязи паренхимы миокарда и обменного звена микроциркуляторного русла рассчитывались трофический индекс (ТИ) — отношение УО капилляров к УО паренхимы, а также величина зоны перикапиллярной диффузии (ЗПК) — отношение диаметра капилляров к их УО. Для оценки состояния микрососудов и их пропускной способности вычислялся индекс Керногана (ИК) — отношение толщины стенки артериол к радиусу их просвета. Проведена также гистометрия кардиомиоцитов (КМЦ) и изучена методом поляризационной микроскопии выраженность и распространённость их дистрофически-дегенеративных изменений.

Описание методик выполненного морфометрического исследования подробно изложено в соответствующей литературе [1, 13, 16]. Полученные количественные результаты прошли статистическую обработку с помощью пакета прикладных компьютерных программ «Statistica6,0» («StatsoftInc.», USA). Различие показателей считалось статистически достоверным при уровне значимости 95 % и более (p≤0,05).

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных (таблица1) выявляет определённые закономерности в морфогенезе кардиальных осложнений нейролептической терапии.

Сравнение 1-й и 2-й групп наблюдений свидетельствует о том, что в ходе формирования НКМП изменяются все изученные морфометрические параметры, отражающие развитие как сравнительно остро протекающих патологических процессов (нарушения микроциркуляции, межуточный отёк, дистрофически-дегенеративные изменения КМЦ), так и более стойкие, хронические и необратимые сдвиги, требующие для своего появления определенного времени (склероз миокарда, атрофия КМЦ). Так, на нарушения микроциркуляции указывают увеличение ЗПД (площади ткани, которую питает один капилляр) и ИК (маркера пропускной способности артериол). Следствием этого процесса служит нарастание интерстициального отёка — ЧИО во 2-й группе наблюдений на порядок выше, чем в 1-й.

Таблица 1

Морфометрические показатели миокарда при НКМП и ЗНС

Примечание:*   — достоверное различие (p<0,05) с группой 1;

**   — достоверное различие (p<0,05) с группой 2;

*** — достоверное различие (p<0,05) с группой 3.

Стойкий межуточный отёк способствует формированию миофиброза, отражением чего является почти девятикратное повышение значения СПО. В свою очередь изменения внеклеточного матрикса миокарда (отёк и склероз) приводят к разобщению капиллярного русла и КМЦ (о чём говорит отмеченное выше нарастание величины ЗПД во 2-й группе), что серьёзно нарушает трофику КМЦ [23] и ведёт к увеличению УОАК и усилению дистрофически-дегенеративных изменений КМЦ (увеличение УОДК).

Закажите работу от 200 рублей

Если вам нужна помощь с академической работой, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 экспертов готовы помочь вам прямо сейчас.

Расчет стоимости Гарантии Отзывы

Таким образом, в ходе морфогенеза НКМП глубоко повреждаются все структурные компоненты миокарда (микроциркуляторное русло, внеклеточный матрикс, КМЦ), что резко снижает его сократительные резервы.

Возникновение ЗНС также не проходит бесследно для сердечной мышцы. При этом большое значение имеет изначальное её состояние, точнее, отсутствие или наличие у пациентов НКМП.

В первом случае изменения миокарда сводятся к развитию достаточно остро протекающих патологических процессов. К ним, как уже говорилось, относятся микроциркуляторные сдвиги, межуточный отёк и дистрофически-дегенеративные изменения КМЦ. Действительно, в то время, как выраженность хронических склеротических и атрофических изменений миокарда в 1-й и 3-й группах одинакова, почти все показатели, отражающие остро развивающиеся процессы, существенно разнятся между собой. Исключение составляет лишь ИК, так же заметно повышающийся
в 3-й группе, но статистически недостоверно.

При наличии у больных, переносящих ЗНС, тяжёлой фоновой сердечной патологии в виде НКМП патоморфологические изменения миокарда выглядят особенно серьёзно. Здесь налицо как острые, так и хронические процессы, причём выраженные максимально интенсивно. Так, все без исключения показатели достоверно превышают таковые в 1-й (контрольной) группе и почти все (кроме ИК) существенно отличаются от морфометрических параметров 3-й группы. При этом различие с показателями 2-й группы касаются лишь остро развивающихся процессов (ЧИО, ЗПД, УОДК), что отражает влияние непосредственно ЗНС на состояние миокарда. Выраженность склеротических и атрофических процессов, определяемых наличием НКМП, в обеих рассматриваемых группах одинакова.

Заключение

Изложенные закономерности патоморфологических миокардиальных изменений свидетельствуют об определённой направленности патологических процессов, развивающихся в сердечной мышце как в ходе морфогенеза НКМП и манифестации ЗНС в отдельности, так и в сочетании друг с другом. При этом для НКМП достаточно характерно присутствие не только остро возникающих повреждений миокарда, но и хронических, достаточно растянутых во времени изменений, требующих для своего становления определённой экспозиции.

Напротив, ЗНС вызывает, главным образом, острые миокардиальные нарушения. Накладываясь же на ранее имевшиеся сдвиги, обусловленные наличием НКМП, вызванные ЗНС повреждения миокарда приводят к значительному усилению опять-таки острых нарушений, что является причиной частой миокардиальной недостаточности у больных ЗНС и нередко заканчивается летальным исходом.

Представленные морфологические основы рассмотренных кардиальных осложнений нейролептической терапии и краткий экскурс по их морфогенезу ещё раз убеждают в том, что оба заболевания — НКМП и ЗНС — являются различными вариантами единой ятрогенной патологии, а именно — НБ.

Скидка 100 рублей на первый заказ!

Акция для новых клиентов! Разместите заказ или сделайте расчет стоимости и получите 100 рублей. Деньги будут зачислены на счет в личном кабинете.

Узнать стоимость Гарантии Отзывы

Список литературы:

Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. — М.: Медицина, 1990. — 384 с.

Ветохина Т.Н. Особенности клинических проявлений и течения экстрапирамидных синдромов, вызванных приемом нейролептиков: автореф. … дисс. канд. мед. наук. — М., 2006.

Виленский Б.С. Злокачественный нейролептический синдром // Неврол. журн. — 2003. — № 4. — С. 4—6.

Волков В.П. К вопросу о роли фенотиазиновых нейролептиков в развитии синдрома дилатационной кардиомиопатии // Верхневолжский мед. журн. — 2008. — Т. 6, вып. 4. — С. 13—17.

Волков В.П. Фенотиазиновая дилатационная кардиомиопатия: некоторые аспекты клиники и морфологии // Клин. мед. — 2009. — № 8. — С. 13—16.

Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2010. — № 2. — С. 41—45.

Волков В.П. Кожные осложнения фенотиазиновой терапии (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2010. — Т. 12, № 3. — С. 33—37.

Волков В.П. Злокачественный нейролептический синдром (обзор современной иностранной литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2010. — Т. 12, № 6. — С. 28—35.

Скидка 100 рублей на первый заказ!

Акция для новых клиентов! Разместите заказ или сделайте расчет стоимости и получите 100 рублей. Деньги будут зачислены на счет в личном кабинете.

Узнать стоимость Гарантии Отзывы

Волков В.П. Внезапная сердечная смерть при антипсихотической терапии (обзор иностранной литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2011. — Т. 13, № 3. — С. 40—45.

Волков В.П. Особенности электрокардиограммы при фенотиазиновой кардиомиопатии // Клин. мед. — 2011. — № 4. — С. 27—30.

Волков В.П., Денисова И.О. Лекарственный амилоидоз — это реальность. Верхневолжский мед. журн. — 2007. — Т. 5, вып. 1—2. — С. 40—42.

Горобец Л.Н. Нейроэндокринные дисфункции у больных шизофренией // Соц. клин. психиатрия. — 2005. — Т. 15, № 1. — С. 89—99.

Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю. Практическая морфометрия органов и тканей. Томск, Изд-во Томского ун-та, 1988. — 136 с.

Давыдовский И.В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969. — 612 с.

Дробижев М.Ю. Кардиологические проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиат. психофармакотер. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 13—17.

Закажите работу от 200 рублей

Если вам нужна помощь с академической работой, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 экспертов готовы помочь вам прямо сейчас.

Расчет стоимости Гарантии Отзывы

Казаков В.А. Тканевые, клеточные и молекулярные аспекты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией: автореф. дисс. …докт. мед. наук. — Томск, 2011. — 27 с.

Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1997. — 320 с.

Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. — М.: Вузовская книга, 2000. — 270 с.

Рыженко И.М., Зайченко А.В., Кудина А.В. Побочные эффекты антипсихотических препаратов и их профилактика // Провизор. — 2008. — № 1. — С. 41—43.

Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Сердечная недостаточность. — 2001. — Т. 3, № 2. — С. 58—60.

Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. — М.: Норма, 1997. — 232 с.

Штарк Л.Н., Ягубов М.И. Сексуальные дисфункции, возникающие в процессе антипсихотической терапии, у больных шизофренией // Обозрение психиатр. мед. психол. — 2010. — № 2. — С. 8—13.

Нужна работа? Есть решение!

Более 70 000 экспертов: преподавателей и доцентов вузов готовы помочь вам в написании работы прямо сейчас.

Расчет стоимости Гарантии Отзывы

Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. — Тверь: Триада, 2003. — 448 с.

Abdelmawla N., Mitchell A.J. Sudden cardiac death and antipsychotics. Part 1: Risk factors and mechanisms // Adv. Psychiatr. Treat. — 2006. — V. 12. — P. 35—44.

Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study / Coulter D.M., Bate A., Meyboom R.H.B. [et al.] // Br. Med. J. — 2001. — V. 322. — P. 1207—1209.

Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden Cardiac Death / Ray W.A., Chung C.P., Murray K.T. [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2009. — V. 360. — P. 225—235.

Benzer T. Neuroleptic Malignant Syndrome // eMedicine 2010. [Электронный ресурс]. Дата обновления: 01.09.2010. — URL: medscape.com/816018—overview(дата обращения 20.10.2010).

Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs // Drug Saf. — 2000. — V. 23. — P. 215—228.

Hall R.C.W., Hall R.C.W., Chapman M. Neuroleptic Malignant Syndrome in the Elderly: Diagnostic Criteria, Incidence, Risk Factors, Pathophysiology, and Treatment // Clin. Geriatrics. — 2006. — V. 14, N 5. — P. 39—46.

Hammergren D.J. Neuroleptic malignant syndrome: an online resource for healthcare providers. The university of Arizona; 2006. — 61 p.

Peuskens J., Sienaert P., De Hert M. Sexual dysfunction: the unspoken side effects of antipsychotics // Eur. Psychiat. — 1998. — V. 13, Suppl. 1. — P. 23—30.

Relation of myocardial histomorphometric features and left ventricular contractile reserve assessed by high—dose dobutamine stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy / Otašević P., Popović Z.B., Vasiljević J.D. [et al.] // Eur. J. Heart Failure. — 2003. — V. 7, N 1. — P. 49—56.

Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP, et al. Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death. Arch Int Med 2004;164:1293—7.

The Role of Interstitial Myocardial Collagen on the Overlife Rate of Patients with Idiopathic and Chagasic Dilated Cardiomyopathy / Nunes V.L., Ramires F.J.A., Pimentel W.S. [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. — 2006. — V. 87, N 6. — P. 693—698.

Tonkonogy J., Sholevar D.P. Neuroleptic Malignant Syndrome // eMedicine 2010. [Электронный ресурс]. Дата обновления: 07.05.2010. — URL: medscape.com/article/288482—overview(дата обращения 20.10.2010).